Intoxicacin por Paracetamol. Revisin 2014.

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    26-Jun-2015

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Sesin clnica de Martina Fernandez Lopez Residente de 2 de MFyC.

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  • 1. PARACETAMOL, MEDICACIN INOFENSIVA? Martina Fernndez Lpez; R2 MFyC C.S. Roquetas Norte

2. DOSIS TXICA En adultos 125 mg/kg, sin factores de riesgo y de 100mg/kg si el paciente presenta factores de riesgo (etilismo crnico, enfermedad heptica, desnutricin, induccin enzimtica). En nios 140 mg/kg. 3. PRESENTACIN CLNICA- SINTOMAS: Primera fase ( primeras 24 horas): asintomtico, epigastralgia, nauseas / vmitos, malestar general, palidez. Analtica suele ser normal (a veces, descenso de protrombina, sin aumento de transaminasas). Segunda fase (fase heptica 24h 48h) Aumento de GPT y GOT, a veces acompaado de descenso de TP. Clinicamente: subictericia, dolor en hipocondrio derecho y hepatomegalia. Tercera Fase (fracaso multiorgnico:48h-96h). Insuficiencia heptica con encefalopata; hipoglucemia Coagulopatia; a veces puede aparecer insuficiencia renal por necrosis tubular. Cuarta fase: Coma heptico y shock trasplante heptico. 4. EXPLORACIN FSICA Valoracin de las funciones vitales. Estratificacin del riesgo y nivel de cuidados iniciales. Exploracin detallada por rganos y sistemas. 5. 1. Que ingeri ? 2. Cundo? 3. Cunta cantidad ? 4. Asociacin con otros txicos? 5. Testigos o acompaantes? 6. Intoxicaciones previas? 7. Ha vomitado tras la ingesta? 6. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma, Bioqumica, Coagulacin. En que nos fijamos? Tiempo de protrombina y enzimas hepticas Txicos en orina. Glucemia capilar. Gasometra venosa. 7. LAVADO GSTRICO? CARBN ACTIVADO? Lavado gstrico y carbn activado: SIEMPRE en las primeras 4 horas Es un adsorbente. Contraindicaciones: disminucin de conciencia, obstruccin intestinal, Dosis: Adultos 25-100 g, dosis habitual de 50 gramos disuelto en 200-250 ml de agua. El numero de dosis no esta definido, hay autores que proponen administrar una segunda dosis si la ingesta ha sido superior a 250mg/kg, pero no existe evidencia de que la administracin multiple mejore el pronostico. Actualmente existen pocos datos que demuestre que el uso de carbn activado reduce la morbimortalidad. Uptodate (Gastrointestinal decontamination of poisoned adults). Uptodate(Activated Charcoal: Drug Information) 8. ANTDOTO N-ACETILCISTENA Indicaciones: 1. Sospecha de ingestin de > 150mg/kg o dosis total de 7,5 g independientemente del peso. 2. Hora de ingestin desconocida y concentracin de paracetamol en suero > 10mcg/ml. 3. > 24 horas tras la ingesta y alteraciones analticas que sugieran dao heptico. 4. Sospecha de sobredosis de paracetamol con independencia del nivel en plasma de paracetamol o dudas sobre el momento de la ingestin . 5. Sobredosis de paracetamol con una concentracin en plasma por encima de una lnea de tratamiento nica que une los puntos de 100 mg / L a las 4 horas y 15 mg / L en 15 horas en el normograma, independientemente de los factores de riesgo de hepatotoxicidad. MHRA 9. Identifica a los pacientes con riesgo potencial de desarrollar hepatotoxicidad, en funcin de los niveles de paracetamol, tiempo de ingestion. 10. ORAL VS INTRAVENOSO INTRAVENOSO: (21 horas) 1. Dosis de carga 150 mg/kg iv durante 15-60 minutos en 200 cc de SG 5% o cloruro sdico al 0,9%. 2. Infusin a 12,5 mg/kg por hora (50 mg/kg en total) durante 4 horas en 500 cc de SG 5% o cloruro sdico al 0,9%. 3. Perfusin a 6,25 mg/kg por hora durante 16 horas, en 1000 cc de SG 5% o cloruro sdico al 0,9% ORAL : (72 horas) 1. Dosis carga 140mg /kg via oral 2. 70mg/kg cada 4 horas (17 dosis). No es posible la comparacin directa entre NAC oral e iv, por las implicaciones ticas del proceso. 11. Desventajas de la pauta oral: 1. Dificultad de administracin. 2. Fracaso teraputico (nuseas y vmitos). 3. Retraso en la absorcin de una dosis eficaz. Desventajas de la pauta iv: 1. Reacciones anafilactoides. Aunque no se conocen las diferencias entre ambas administraciones, actualmente se prefiere el uso de la pauta iv, por la menor duracin, con la pauta iv es de 21 horas, frente a las 72 horas de la pauta oral. 12. Analtica 11 horas despus de comenzar el tratamiento. Si evidencia bioqumica de insuficiencia heptica (ALT elevada, INR > 2) se debe seguir de una infusin continua IV NAC en 6,25 mg / kg por hora hasta INR < 2. Control analtico cada 12 horas tras iniciar pauta iv de NAC. El tratamiento se puede detener cuando la concentracin de paracetamol en suero es indetectable, ALT est disminuyendo, y INR < 2. No existe una definicin aceptada de "claramente decreciente. " Una definicin conservadora es la disminucin de >50% a partir de la medida de pico o tres valores decrecientes consecutivos, todos por debajo de 1000 UI / L. Si insuficiencia heptica infusin final de 6,25 mg/kg por hora hasta que reciba trasplante o se resuelve la encefalopata heptica y el INR< 2. 13. EMBARAZADAS La sobredosis produce un aumento de la morbimortalidad en feto y madre. La NAC es hepatoprotectora en la madre, y no hay evidencia de que sea perjudicial para el feto, se indica en: 1. Si la concentracin de paracetamol en suero es mayor que 20 mcg / mL. 2. Aumento de concentracin de transaminasas en suero ( > 50 UI / L ) La intervencin ms importante para prevenir la prdida del embarazo es el tratamiento temprano con acetilcistena . En un estudio observacional prospectivo de 60 mujeres embarazadas con sobredosis de paracetamol , aumentando el tiempo de administracin de acetilcistena se asoci con un mayor riesgo de aborto involuntario y muerte fetal La dosificacin y la duracin del tratamiento no difieren en la paciente embarazada. 14. NIOS Tratamiento inicial: 1. Carbn activado en las primeras cuatro horas y han ingerido dosis potencialmente txica o una cantidad desconocida. 2. Son tratados con las mismas dosis y pautas que los adultos. Sin embargo, la cantidad de fluido intravenoso usado ha sido modificado para tener en cuenta la edad y el peso, como la sobrecarga de lquidos. 15. RESULTADO DE LA BSQUEDA: Jason Clark, RN, CEN, PHRN. Acetaminophen The Poisoning and the Use of Intravenous N-acetylcysteine. Air Medical Journal. 2001; 20(4): Prescott LF. Oral or Intravenous N-Acetylcysteine for Acetaminophen Poisoning?. Am J Emerg Med. 2005; 45(4): 409-13 Betten DP, Cantrell FL, Thomas SC,Williams SR, Clark RF. A Prospective Evaluation of Shortened Course Oral N-Acetylcysteine for the Treatment of Acute Acetaminophen Poisoning. Am J Emerg Med. 2007; 50(3): 272-79 Yarema MC, Johnson DW, Berlin RJ, et al. Comparison of the 20-hour intravenous and 72-hour oral acetylcysteine protocols for the treatment of acute acetaminophen poisoning. Ann Emerg Med. 2009;54:606- 614. Bond GR. Is the Oral Acetylcysteine Protocol the Best Treatment for Late-Presenting Acetaminophen Poisoning?. Ann Emerg Med. 2009; 54(4): 615-17 Trevonne M.Thompson TM, Lu JL, Blackwood L, Leikin JB. Computerized N-Acetylcysteine Physician Order Entry by Template Protocol for Acetaminophen Toxicity. American Journal of Therapeutics .2011; 18: 107109 Spiller HA, Winter ML, Klein-Schwartz W, Bang SA. EFFICACY OF ACTIVATED CHARCOAL ADMINISTERED MORE THAN FOUR HOURS AFTER ACETAMINOPHEN OVERDOSE.The Journal of Emergency Medicine. 2006; 30( 1):15 Spiller HA, Sawyer TS. IMPACT OF ACTIVATED CHARCOAL AFTER ACUTE ACETAMINOPHEN OVERDOSES TREATEDWITH N-ACETYLCYSTEINE.The Journal of Emergency Medicine. 2007; 33(2): 141144. Yeates PJA, Thomas SHL. Effectiveness of delayed activated charcoal administration in simulated paracetamol (acetaminophen) overdose. J Clin Pharmacol. 2000; 49: 1114 Lopez DP. Acetaminophen Poisoning. AJN. 2009; 109(9)

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