Utilidad del SpyGlass en la va biliar - reportar el caso clnico de un paciente con una lesin en

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www.medigraphic.org.mxCaso clnicoVol. 61, Nm. 3Jul. - Sep. 2016p. 225 - 228AnalesMdicosUtilidad del SpyGlass en la va biliarPaola Mara Ramrez Escutia,* Alberto Farca Belsaguy,* Diego Angulo Molina,* Jos Estradas Trujillo* * Unidad de Endoscopia Avanzada, Centro Mdico ABC, Ciudad de Mxico.Recibido para publicacin: 06/06/2016. Aceptado: 22/07/2016.Correspondencia: Paola Mara Ramrez EscutiaCentro Mdico ABC.Sur 136 Nm. 116, Consultorio 2 A,Col. Las Amricas, 01120, Ciudad de Mxico, Mxico.Tel: 52724919E-mail: paola.escutia89@gmail.comAbreviaturas: CPRE = Colan giopancreatografa retrgrada endoscpica. BAAF = Biopsia por aspiracin con aguja fi na.Este artculo puede ser consultado en versin completa en:http://www.medigraphic.com/analesmedicosSpyGlass utility in biliary ductsABSTRACTEndoscopic retrograde cholangiopancreatography is the stan-dard method for the evaluation of biliary pathologies. The clini-cal impress of the cholangioscopy with direct bile conducts visu-alization, tissue sampling, and technical maneuvers has shown few developments due to the lack of proper technological acqui-sition. The SpyGlass Direct Visualization System (Boston Sci-entific Corp., Natick, MA, USA), is designed for single operator examination and 4-way deflected steering, with separate dedi-cated irrigation channels, which enables it to overcome the pre-existent limitations. The objective of this article is to report the case of a patient with a suggestive malignant intraluminal bile duct injury. The SpyGlass system was used in order to obtain an adequate tissue sample for a proper histopathological study, in which well-defined papillary adenocarcinoma was reported.Key words: SpyGlass, biliary stricture, biliary biopsy.Level of evidence: IV.RESUMENLa colangiopancreatografa retrgrada endoscpica es el m-todo estndar para la evaluacin de las patologas de la va biliar. La implementacin clnica de la colangioscopia peroral mediante visualizacin directa de la va biliar, muestra de te-jido y maniobras teraputicas ha tenido poco desarrollo por limitantes de adquisicin de la tecnologa necesaria. Con un sistema independiente para un canal de trabajo e irrigacin, con cuatro deflectores de punta, el colangiopancreatoscopio con sistema de operador nico SpyGlass Direct Visualization System (Boston Scientific Corp., Natick, MA, EUA), est di-seado para superar estas limitantes. El objetivo del artculo es reportar el caso clnico de un paciente con una lesin en la va biliar, intraluminal, sospechosa de malignidad, en quien se utiliz SpyGlass; se consigui una muestra suficiente para el estudio histopatolgico, que report adenocarcinoma papilar bien diferenciado.Palabras clave: SpyGlass, estenosis biliar, biopsia biliar.Nivel de evidencia: IV.INTRODUCCINLa colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) ha sido utilizada para diagnosticar y tratar diferentes patologas de la va biliar por ms de cua-tro dcadas.1 La mayor limitante de la CPRE es la visin bidimensional de la va biliar. Existe una sen-sibilidad reportada para el diagnstico de neoplasias malignas de entre 43 y 81%. El cepillado de la va bi-liar tiene una sensibilidad de entre 30 y 40%.2 La co-langioscopia peroral permite una visualizacin direc-ta intraductal de la va biliar que hace posible la toma de biopsias de las lesiones sospechosas y, en caso de requerirse, facilita las intervenciones teraputicas, como seran la litotripsia electrohidrulica o por me-dio de lser. El sistema de colangioscopia realizada por un operador nico SpyGlass Direct Visualization System (Boston Scientific Corp., Natick, MA, EUA) es prometedor para mejorar el diagnstico de lesio-nes intraductales en la va biliar y obtener adecuada permeabilidad de la misma cuando se presentan litos de difcil extraccin, sobre todo cuando no es exito-so un procedimiento donde no se logra visualizacin directa del lito por mtodos endoscpicos convencio-nales.3 Un abordaje percutneo es un procedimiento invasivo que requiere de una puncin heptica, lo cual favorece la aparicin de fstulas biliocutneas www.medigraphic.org.mxRamrez EPM y cols. Utilidad del SpyGlass en la va biliarAn Med (Mex) 2016; 61 (3): 225-228226www.medigraphic.org.mxy/o infecciones, y aumenta con ello la morbimortali-dad de los pacientes. Entre las principales utilidades del sistema SpyGlass est diferenciar entre estenosis biliares malignas y benignas, as como otras obstruc-ciones intraductales difciles de definir con otros m-todos endoscpicos convencionales.1,4CASO CLNICOPaciente masculino de 64 aos, con prurito genera-lizado de un mes de evolucin; se agreg posterior-mente ictericia mucocutnea, y una semana previa a su ingreso present acolia y coluria. Se realiz una colangiorresonancia magntica, que report dilata-cin de la va biliar intraheptica, que iniciaba en la bifurcacin del heptico comn secundaria a una aparente lesin intraluminal. Los laboratorios repor-taron hemoglobina de 16 g/dL, leucocitos 9 mil/mm3, AST 49 U/L, ALT 50 U/L, FA 368 U/L, BT 14.6 mg/dL, BD 13.1 mg/dL, BI 1.5 mg/dL.Para complementacin diagnstica, se realiz un ultrasonido endoscpico, que notific adenopatas portocavales y periportales que midieron entre ocho y 12 mm. Hacia el hilio heptico, se observ disminucin progresiva en el calibre del conducto heptico comn en su porcin extraheptica, sustitu-ida por una lesin hipoecoica, homognea, de aspecto slido, que midi aproximadamente 12 por ocho mm en sus ejes mayores. Esta lesin pareca extenderse e involucrar tanto al conducto heptico izquierdo como al derecho. Se realiz una toma de biopsia por aspi-racin con aguja fina (BAAF). Reporte de patologa; biopsia de lesin del heptico comn: positiva para clulas neoplsicas de carcinoma; biopsia del ganglio: negativa para clulas neoplsicas.Se realiz la colocacin de un drenaje percut-neo de la va biliar en el heptico izquierdo; en la colangiografa de control no se logr opacificar el heptico derecho, por lo que en un segundo tiem-po se hizo derivacin de la va biliar del heptico derecho.Se llev a cabo una colangioscopia endoscpica con esfinterotoma y dilatacin hidrosttica de col-doco (Figura 1). De la papila de Vter emergan dos catteres 10 Fr cola de cochino, los cuales fueron retirados hacia el duodeno. Se observ un tumor vegetante a nivel del heptico comn, y se tomaron biopsias (Figura 2). Se colocaron dos drenajes inter-nos con dos endoprtesis de 10 Fr utilizando tcnica Rendezvous (Figura 3). Reporte de patologa; biopsia transcoledoscpica de la va biliar: adenocarcinoma papilar bien diferenciado.Se deriv al servicio de oncologa para continuar su manejo y seguimiento por la consulta externa.REVISINUn lito de difcil extraccin del conducto biliar se de-fine como aquel que no puede ser removido a pesar de una adecuada esfinterectoma endoscpica con uso de canastilla y/o extraccin con baln y/o litotripsia mecnica y/o dilatacin con baln del mpula de V-ter. El xito clnico se define como los procedimientos Figura 1. Colangioscopio.Figura 2. Toma de biopsia bajo visualizacin directa (SpyGlass).Ramrez EPM y cols. Utilidad del SpyGlass en la va biliarAn Med (Mex) 2016; 61 (3): 225-228227www.medigraphic.org.mxEste documento es elaborado por Medigraphicen los que el diagnstico o los objetivos teraputicos fueron alcanzados de forma satisfactoria visualizan-do las estructuras, obteniendo adecuadas muestras de tejido para biopsia o logrando la permeabilidad completa de la va biliar.1,2,5Las indicaciones de la colangioscopia son el mane-jo de litos biliares, toma de biopsias de la va biliar, obstruccin de la va biliar, estenosis biliares inde-terminadas, vigilancia de la colangitis esclerosante, estadificacin del colangiocarcinoma, evaluacin del cstico y extraccin de stents.Las limitantes de los mtodos convencionales son, principalmente, la poca movilidad de la punta y la baja capacidad de irrigacin durante el procedimien-to. Adems, se requieren dos endoscopistas, uno para manejar el duodenoscopio y otro para el manejo del colangioscopio. El SpyGlass es un sistema de opera-dor nico que comprende dos canales de irrigacin independientes para favorecer una adecuada visua-lizacin de las estructuras y cuatro deflectores de punta con una capacidad aumentada para maniobra-bilidad. El sistema SpyGlass est diseado con fines diagnsticos y teraputicos.4El diagnstico visual ms frecuente obtenido du-rante la examinacin de la va biliar son cambios inflamatorios y estenosis benigna, con una sensi-bilidad del 100% y especificidad del 77% para su diagnstico.La indicacin principal para la toma de muestra fue determinar el origen de las estenosis y probables neoplasias malignas con una sensibilidad del 71% aunque algunas fuentes refieren rangos de 49 a 82% y una especificidad del 82 al 100%.2La mayora de los pacientes con litos en la va bi-liar son tratados de forma no quirrgica por CPRE, mediante esfinterotoma, canastilla y dilatacin con baln. Aunque el xito clnico por este mtodo tiene una eficacia de hasta 95%, puede fallar en aproxi-madamente el 10% debido a un acceso complejo por cambios anatmicos, litos mayores a 15 mm, litos in-trahepticos o impactados en la va biliar, o litos de difcil extraccin. Cuando existe falla al tratamiento endoscpico convencional, se puede recurrir al abor-daje con SpyGlass, con una tasa de xito reportada de hasta 100%.Se ha descrito colangitis en el 5% de los casos como principal complicacin, por lo que se recomienda an-tibioticoterapia profilctica previa al procedimiento.2DISCUSINUna de las ventajas de la colangioscopia es la habi-lidad de identificar ms precisamente dnde se lo-caliza la lesin para la toma de biopsias subsecuen-tes bajo una visualizacin directa.6 El SpyGlass ha superado la mayora de las limitaciones de una co-langioscopia convencional. En un estudio prospecti-vo, observacional, en dos centros mdicos de tercer nivel, se ha demostrado que la colangioscopia me-diante el sistema SpyGlass puede proveer muestras histolgicas adecuadas para diagnstico y obtener una terapia satisfactoria para litotripsia.3 En una investigacin prospectiva realizada en 20 centros de referencia en Japn, se report el 80% de xito en la obtencin de una adecuada muestra de tejido para estudio histolgico, y un 70.7% en una toma de muestra directa.6Las tomas de biopsias por colangioscopia de lesio-nes intraductales pancreticas y en la va biliar con-tinan siendo un reto para el endoscopista; sin em-bargo, el potencial del SpyGlass es la visualizacin directa para poder diferenciar entre lesiones malig-nas y benignas en la va biliar y el conducto pan-cretico. El colangiocarcinoma es uno de los diag-nsticos ms difciles de lograr, ya que por CPRE o ultrasonido endoscpico no siempre se obtiene una adecuada muestra de tejido para un diagnstico histopatolgico definitivo. Con este sistema, la ca-pacidad de maniobrar en cuatro puntos de manera precisa y con un nico operador, se ha logrado un mayor acierto en el diagnstico (77% de xito en la identificacin de patologas malignas)7 y tratamien-to de las patologas biliopancreticas, lo que ofrece Figura 3. Prtesis biliares.Ramrez EPM y cols. Utilidad del SpyGlass en la va biliarAn Med (Mex) 2016; 61 (3): 225-228228www.medigraphic.org.mxun margen satisfactorio de seguridad, con un diag-nstico certero. Es importante mencionar que en algunas ocasio-nes existe una compresin extrnseca por tumor o neoplasia intramural, por lo que la toma de la biopsia puede verse comprometida por una visualizacin in-adecuada.1,2 A pesar del potencial que la colangiosco-pia tiene en el mundo mdico, la calidad de la imagen sigue siendo superada por mtodos endoscpicos con-vencionales, principalmente en la va biliar, donde detritus, lodo biliar o microlitiasis pueden dificultar la visualizacin de lesiones pequeas y, por ende, la toma de biopsias de manera exitosa.CONCLUSINLa colangioscopia representa en la actualidad una al-ternativa diagnstica y teraputica con una alta efica-cia en la toma de biopsias para determinar por estudio histopatolgico su etiologa en pacientes con lesiones no accesibles por mtodos endoscpicos convenciona-les en el conducto pancretico y la va biliar. As mis-mo, ofrece una alternativa teraputica para asegurar un adecuado drenaje de la va biliar cuando existen litos de difcil manejo que requieren de litotripsia, con una adecuada visualizacin de los mismos.SpyGlass representa una opcin diagnstica y teraputica confiable para obtener un xito clnico cuando los mtodos endoscpicos convencionales se encuentran limitados por las caractersticas del pa-ciente. Sin embargo, se requiere del acceso tecnol-gico y de una adecuada capacitacin endoscpica, lo que actualmente es un factor determinante en la li-mitacin del uso del SpyGlass.BIBLIOGRAFA1. Yasuda I, Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Dig Endosc. 2013; 25: 376-385.2. Chen YK, Pleskow DK. SpyGlass single-operator peroral cho-langiopancreatoscopy system for the diagnosis and therapy of bile-duct disorders: a clinical feasibility study (with video). Gastrointest Endosc. 2007; 65 (6): 832-841.3. 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