Temblor en el anciano

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    Temblor en el anciano

    Definicin

    El temblor1 es un movimiento rtmico e involuntario que afecta a una o ms partes del cuerpo, caracte-rizado por una contraccin alternante (temblor par-kinsoniano) o sncrona (temblor esencial) de ms-culos agonistas y antagonistas. Es el trastorno del movimiento ms frecuente2. Pertenece a los sn-dromes hipercinticos, junto con la corea, atetosis, balismo, tics, mioclonas, esterotipias o acatisia3, de los que se diferencia por su carcter repetitivo y estereotipado, con una frecuencia y amplitud re-gular. Los trastornos del movimiento aparecen en general en enfermedades que afectan a los ganglios basa-les. Los ganglios basales comprenden un grupo de ncleos subcorticales (ncleo estriado, globo pli-do, sustancia negra, ncleo subtalmico y ncleos talmicos ventral anterior y ventral lateral) relacio-nados directamente con el inicio y el control de los movimientos voluntarios, pero tambin estn impli-cados en el control de los movimientos oculares y la ejecucin de distintas tareas cognitivas y afec-tivas4,5.El temblor es un hecho frecuente en el anciano, que no debe asumirse como parte del envejecimiento normal, sino como una situacin patolgica a priori. Puede presentarse de forma aislada (temblor esen-cial) o asociado a otros sntomas neurolgicos (tem-blor parkinsoniano). La mayora de los temblores en el anciano corresponden a temblor esencial, temblor parkinsoniano y temblor originado en trastornos txi-cos o metablicos.

    Clasificacin del temblor

    El temblor puede ser fisiolgico o patolgico. El fisio-lgico tiene una frecuencia mayor de 8-10 Hz, se observa en todos los msculos y persiste durante la locomocin y el sueo. El patolgico tiene una fre-cuencia de 4-7 Hz, afecta a un grupo muscular de-terminado y desaparece durante el sueo, salvo en algunos casos de hipertiroidismo.

    Segn la situacin funcional en la que aparece

    Temblor de reposo: aparece cuando la actividad muscular est ausente. El ejemplo ms tpico es el temblor de la enfermedad de Parkinson (EP). Se ob-serva con el paciente tumbado o sentado y con apo-yo de la parte del cuerpo que se quiere explorar. Temblor de accin: aparece durante la contraccin voluntaria de un msculo. Se subdivide en: a) tem-blor postural; b) cintico; c) isomtrico, o d) de tarea especfica.

    a) El temblor postural es provocado con el manteni-miento de la postura. Como ejemplo tenemos el temblor fisiolgico, el fisiolgico exacerbado, el tem-blor esencial y el temblor postural, que puede apare-cer en la EP y otras enfermedades extrapiramidales. Se explora extendiendo los brazos horizontalmente, sealando objetos, manteniendo una postura erecta sin apoyo (temblor de tronco), sacando la lengua o elevando las piernas en decbito supino.b) El temblor cintico aparece al realizar un movi-miento voluntario, y puede ocurrir al inicio (temblor inicial), durante (temblor de transicin) o al final del movimiento conforme la parte del cuerpo se aproxi-ma al objetivo (temblor terminal o intencional). Es caracterstico de enfermedad cerebelosa o tronco-enceflica (esclerosis mltiple). Se explora con la maniobra dedo-nariz y taln-rodilla o al coger obje-tos.c) Temblor isomtrico, aparece durante una contrac-cin voluntaria que no se acompaa de cambio de posicin de una parte del cuerpo.d) Temblor de tarea especfica es el que aparece ex-clusivamente al realizar una accin concreta, como escribir, beber, hablar, y se considera como una va-riante del temblor esencial6.

    Segn la etiologa

    Temblor fisiolgico exacerbado. Es un temblor fisio-lgico, de mayor amplitud que ste, pero de frecuen-cia normal. Es postural y puede apreciarse en zonas

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    distales de las extremidades en personas sanas, co-mo resultado de un incremento de la actividad peri-frica betaadrenrgica asociada a un aumento del nivel de catecolaminas circulantes. Es comn en es-tados de ansiedad y en los trastornos metablicos que conllevan una sobreactividad betaadrenrgica (tirotoxicosis, feocromocitoma, hipoglucemia). Tam-bin aparece con la ingesta de algunas sustancias (cafena, nicotina, alcohol) y algunos frmacos (ca-tecolaminas, metilxantinas) o con la retirada de otros (bloqueadores beta, morfina) (tabla 1). Temblor esencial. Es la forma ms comn de tem-blor sintomtico en la poblacin general, y en parti-cular en el anciano. Su prevalencia oscila entre el 0,4 y el 4,8%. Se hereda con carcter autosmico dominante y alta penetrancia, y en un 30-67% de los pacientes se describe historia familiar, aunque tam-bin existe una forma espordica. Clsicamente se ha considerado como una enfermedad familiar be-nigna7, pero en estudios recientes se ha demostrado una incidencia mayor de dficit cognitivo, demencia y alteraciones neuropsiquitricas en individuos con temblor esencial respecto a la poblacin general, lo que indica que podra considerarse como una enfer-medad degenerativa progresiva8,9. Su expresin es heterognea y su gravedad variable, desde muy leve a muy incapacitante. Predomina en las manos y los antebrazos (90% de los casos), aunque puede afec-tar a la cabeza (temblor ceflico), los msculos fona-torios (temblor vocal), las piernas, la mandbula y el tronco. Generalmente, es bilateral y simtrico, y no se acompaa de otros signos neurolgicos. En un 50-70% de los casos mejora tras la ingesta de alco-hol (dato que ayuda al diagnstico). Temblor cerebeloso. El temblor cintico y su varian-te, el temblor intencional, se consideran caractersti-cos de afeccin cerebelosa. Aparece con el movi-miento y se acompaa de dismetra, ataxia de la

    marcha y, a veces, de nistagmo ocular. Es el ms in-capacitante, ya que aparece con el movimiento vo-luntario. El tratamiento sintomtico es infructuoso y el objetivo es tratar la causa etiolgica subyacente. La causa ms frecuente es la esclerosis mltiple, debe sospecharse en adultos jvenes, y en edades avan-zadas hay que sospechar accidente cerebrovascular. Temblor parkinsoniano. La EP es el trastorno neu-rodegenerativo ms frecuente despus de la enfer-medad de Alzheimer en los mayores de 65 aos. La edad media del paciente al diagnstico es de 70 aos. Su incidencia y prevalencia aumenta con la edad, y ambas son mayores en los varones, con una prevalencia aproximada en Espaa de 120.000 afec-tados10. Pero es una enfermedad con frecuencia in-fradiagnosticada, especialmente en el anciano, por su comienzo insidioso y heterogenicidad en su pre-sentacin clnica, y porque muchos signos parkinso-nianos son considerados an hoy errneamente co-mo normales en los ancianos, de tal modo que no es infrecuente un retraso de 2-3 aos en el diagns-tico11. Sin embargo, la EP como causa de temblor se sobrediagnostica, al confundirla con temblor esen-cial o cuadros reversibles de parkinsonismo causado por frmacos (ms frecuente en los ancianos por su polifarmacia, habitualmente por neurolpticos y flu-narizina-cinarizicina, y en los que puede no ser total-mente reversible tras suspenderlos12). Se ha estima-do que un 25% de los pacientes clnicamente diag-nosticados de EP en realidad tienen otra enfermedad neuropatolgica13.La EP se produce por la prdida de neuronas dopa-minrgicas de la sustancia negra y tambin de neu-ronas no dopaminrgicas de diversas reas del cere-bro. Su presentacin clnica es muy variada y englo-ba los sntomas clsicos motores (temblor de reposo, bradicinesia, rigidez y prdida de reflejos posturales) como neuropsiquitricos y otras manifestaciones no motoras14 (tabla 2), que inciden de forma variable en la calidad de vida de estos pacientes. El temblor es muy llamativo, pero la bradicinesia (lentitud generalizada de movimientos) y la rigidez son los sntomas ms invalidantes. Por ello, el trata-miento no pretende suprimir el temblor, que precisa-ra altas dosis de levodopa, que adems de no con-seguirlo, puede adelantar la aparicin de las fluctua-ciones en la movilidad que incapacitan ms al paciente que el propio temblor. El temblor parkinso-niano aparece en casi el 90% de los pacientes, sue-le ser unilateral o asimtrico, y es el sntoma de ini-cio en el 60-75% de los casos, como temblor de re-poso de una extremidad, que si ocurre en la extremidad superior se asocia a disminucin de bra-ceo y dolor en el hombro. Aunque no es infrecuente

    Tabla 1. Sustancias ms comunes que provocan temblor

    Alcohol (tambin por abstinencia)Cafena, nicotinaAmiodaronaAntagonistas del calcioBenzodiacepinas (por abstinencia)BroncodilatadoresCorticoidesLitioMetoclopramida (temblor de reposo)Neurolpticos (temblor de reposo)Antidepresivoscido valproico

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    que la primera manifestacin de la EP en el anciano sea una marcha inestable con cadas repetidas. Cuando el temblor afecta al pulgar, se desliza sobre los dedos ndice y corazn y se denomina temblor

    de contar monedas. Este temblor puede afectar a los labios, la mandbula o la barbilla, pero a diferencia del temblor esencial no afecta a la cabeza, al cuello ni a la voz (tabla 3). En la EP de predominio tremri-

    Tabla 2. Sntomas de la enfermedad de Parkinson

    Sntomas motores Sntomas no motores

    Temblor, bradicinesia, rigidez, inestabilidad postural Deterioro cognitivo, bradifrenia (lentitud del pensamiento), anomia (fenmeno de la punta de la lengua)

    Hipomimia, disartria, disfagia, sialorrea Depresin, apata, anhedonia, fatiga, otros problemas neuropsiquitricos

    Disminucin del braceo, marcha, arrastrando los pies, festinacin, dificultad para levantarse de la silla o darse la vuelta en la cama

    Sntomas sensoriales: anosmia, ageusia, dolor, parestesias sndrome de piernas inquietas

    Micrografa, enlentecimiento en las actividades de la vida diaria: comida, vestido, aseo, manipulacin de objetos

    Disautonoma: ortostatismo, estreimiento, problemas urinarios, impotencia, sudacin, seborrea, prdida de peso

    Reflejo glabelar, blefarospasmo, distona, deformidad estriatal del pie, escoliosis, signo de Torre de Pisa (tendencia a lateralizacin del tronco)

    Trastornos del sueo: trastorno de conducta del sueo REM, sueos muy vvidos, somnolencia diurna, sueo fragmentado, sndrome de piernas inquietas

    Modificada de Jankovic3.

    Tabla 3. Diferencias entre el temblor parkinsoniano y el temblor esencial

    Hallazgo Enfermedad de Parkinson Temblor esencial

    Edad de inicio 55-75 10-80Historia familiar +/- ++Frecuencia del temblor (Hz) 4-6 5-10Caractersticas del temblor Pronacin-supinacin Flexin-extensinFactores de influenciaReposo Aumenta DisminuyeAccin Disminuye AumentaConcentracin Disminuye AumentaEscribir Disminuye (micrografa) Aumenta (escritura temblorosa)Caminar Aumenta DisminuyeAlcohol - DisminuyeTemblor postural Reemergente (latencia) Sin latenciaTemblor cintico +/- STemblor de extremidades Asimtrico Bastante simtricoOtras localizaciones Cara, mandbula, labios, barbilla Cabeza, vozNeuroimagen del sistema

    dopaminrgico Dficit dopaminrgico moderado-

    gravePuede haber un leve dficit

    dopaminrgicoSonografa cerebral Hiperecogenicidad de la sustancia

    negra marcadaLeve hiperecogenicidad de la

    sustancia negraNeuropatologa Degeneracin nigroestriada, cuerpos

    de Lewy Degeneracin cerebelosa leve, rara

    vez cuerpos de LewyTratamiento Levodopa, agonistas dopaminrgicos,

    anticolinrgicos, amantadina, estimulacin cerebral profunda

    Alcohol, bloqueadores beta, primidona, topiramato, gabapentina toxina botulnica, estimulacin cerebral profunda

    Modificada de Jankovic3.

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    co la edad de inicio suele ser ms tempana, su pro-gresin es ms lenta y presenta menos asociacin con deterioro cognitivo que la de predominio rgido-acintica15. Temblor farmacolgico. Es importante revisar el consumo de frmacos, porque pueden ser la causa del temblor (tabla 4), que desaparecera tras sus-penderlos16. La mayora producen una exacerbacin del temblor postural fisiolgico, pero tambin pueden producir otros tipos de temblor2,17: los neurolpticos, antiemticos y algunos antagonistas del calcio produ-

    cen temblor de reposo por su accin parkinsonizan-te, el litio y los citostticos producen un temblor in-tencional similar al cerebeloso.

    Temblores poco frecuentes

    Temblor ortosttico. Es un temblor postural del tronco y las extremidades inferiores que aparece slo de pie y produce sensacin de inestabilidad,

    Tabla 4. Frmacos causantes de temblor

    Temblor postural Temblor de reposo o parkinsoniano Temblor intencional

    Amiodarona Antagonista del calcio (flunaricina, amlodipino, verapamilo)

    Hidantonas

    Anfetaminas, cocana Fenotiazinas y anlogos (olanzapina, clorpromazina)

    Alcohol crnico

    Nicotina Butirofenonas (haloperidol) Toxicidad por litioXantinas (teofilina, cafena) Tioxantenos (tiotixeno)Betaadrenrgicos MetoclopramidaCalcitonina Metildopa, captoprilCorticoides y ciclosporina Amiodarona y procainamidaDopamina Txicos: plomo, pesticidas, magnesioProcainamida BenzodiacepinasHormona tiroidea IsoniacidaAntidepresivos tricclicos FluoxetinaAcido valproico cido valproicoLitio

    Tabla 5. Valoracin del temblor

    AnamnesisHistoria familiar EP, enfermedad de Wilson, temblor esencial Edad de aparicin 35-45 aos temblor esencial, ms de 60 aos en la EPForma de inicio y progresinFactores que lo alivian o empeoran Temblor esencial mejora con la ingesta de alcoholConsumo de frmacosSntomas asociados Temblor esencial y fisiolgico: ninguno

    EP: rigidez bradicinesia y alteracin de la marchaTemblor cerebeloso: dismetra, ataxia, nistagmo

    e inestabilidad posturalExploracinCircunstancia en que aparece el temblor En reposo: EP

    Postural: temblor esencial y fisiolgico exacerbadoAl realizar un movimiento: temblor cerebeloso

    Topografa Temblor esencial: es simtrico y bilateral, afecta a los brazos, pero tambin puede ser ceflico y vocal

    Temblor parkinsoniano: en principio unilateral para luego convertirse en bilateral. Afecta a la barbilla, no produce temblor ceflico ni vocal

    EP: enfermedad de Parkinson.

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    desapareciendo al caminar. No se aprecia a simple vista por su alta frecuencia, pero se puede detectar al palpar la musculatura del muslo en bipedesta-cin6. Mejora con clonazepan. Temblor psicgeno. No es frecuente, hay que valo-rarlo en temblores inespecficos y/o en pacientes con somatizaciones o antecedentes de enfermedad psiquitrica.

    Valoracin del temblor, presentacin clnica, mtodos diagnsticos y exploraciones complementarias

    En la prctica diaria, el diagnstico se basa en la his-toria y la exploracin clnica (tabla 5), y en algunas ocasiones se precisarn pruebas complementarias.

    Temblor esencial. No precisa exploraciones com-plementarias, salvo perfil tiroideo, y en menores de 40 aos se debe realizar estudio del metabolismo del cobre para descartar la enfermedad de Wilson. Estn establecidos unos criterios diagnsticos18 (tabla 6). Temblor fisiolgico exacerbado. Descartar estados de ansiedad o hipertiroidismo. Temblor parkinsoniano. El diagnstico definitivo de la EP es anatomopatolgico. En la prctica clnica el diagnstico se sustenta en la presencia de snto-mas cardinales de la enfermedad, la ausencia de signos atpicos y la buena respuesta al tratamiento con levodopa. Se han elaborado una serie de crite-rios para el diagnstico, de los cuales los ms usados

    son los del Banco de Cerebros del Reino Unido19

    (tabla 7). Se aconseja revisar y replantearse el diag-nstico de forma peridica20. Como sntomas pre-monitorios de EP, se han descrito en un porcentaje importante de pacientes aos antes del desarrollo de sntomas motores: hiposmia, alteraciones de la conducta durante el sueo REM, depresin y estre-imiento. Hay que sospechar EP en un anciano que presente temblor de reposo unilateral, con deterioro funcional, lentitud de movimientos, trastorno del sueo, sudoracin excesiva y estreimiento o con otros sntomas no motores, como depresin o dete-rioro cognitivo leve21.

    Tratamiento farmacolgico

    Medidas generales

    En el temblor postural de manos, es til apoyar los antebrazos o las muecas para disminuir el temblor. El temblor parkinsoniano de manos, al ser de reposo, puede disminuir al mover un objeto pequeo entre los dedos. No hay que llenar por completo vasos o tazas o valorar utilizar pajitas para beber. Sustituir cuchillas de afeitar por mquina elctrica. En ropa o calzado, preferir velcro o cremalleras a cordones o botones.

    Temblor parkinsoniano. En las guas recomiendan iniciar el tratamiento (tablas 8 y 9) cuando la enfer-medad condiciona la calidad de vida o el desarrollo de una vida laboral activa.

    1. La levodopa en combinacin con un inhibidor de la dopa-descarboxilasa perifrica, es el tratamiento

    Tabla 6. Criterios diagnsticos de temblor esencial

    Criterios de inclusin Criterios de exclusin

    Temblor postural bilateral con o sin temblor de accin, visible y persistente, que afecta a las manos y a los brazos

    Otras anomalas neurolgicas, excepto el signo de Froment*

    Duracin de al menos 5 aos Presencia de causas conocidas de incremento del temblor fisiolgico

    Exposicin reciente o concurrente a sustancias potencialmente inductoras de temblor o existencia de estado de privacin de frmacos

    Historia o evidencia de origen psicgenoEvidencia de inicio sbito

    *Signo de Froment: sensacin de rigidez intermitente (rueda dentada) cuando el explorador mueve pasivamente la mueca del paciente mientras ste realiza movimientos contralaterales de apertura y cierre de la mano.

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    ms efectivo para el control de los sntomas motores de la EP, es eficaz tanto en la forma inicial como tar-da, y sera el frmaco de primera eleccin en pa-cientes con EP de edad avanzada22 (grado de reco-mendacin A). El temblor responde en menor medi-da que la rigidez o la bradicinesia, que mejoran dentro de los 3 meses de tratamiento23. Al cabo de 5-10 aos de tratamiento con levodopa, el 75-80% de los pacientes presentan fluctuaciones motoras y discinesias (tabla 10) que producen un impacto ne-gativo en la calidad de vida los pacientes24. El em-pleo temprano de formulaciones de levodopa de li-beracin retardada no es efectivo en la prevencin de las fluctuaciones motoras (nivel A). No existe be-neficio de iniciar el tratamiento con levodopa junto con un inhibidor de la catecol-O-metiltransferasa en pacientes con EP de inicio (nivel A).

    2. Los agonistas dopaminrgicos no ergticos: pra-mipexol, ropinirol y rotigotina son efectivos en mono-terapia en la EP de inicio (nivel A), se recomiendan como primera lnea de tratamiento en personas me-nores de 60 aos. Son tambin eficaces en el trata-miento de la EP avanzada en combinacin con le-vodopa. Presentan menor efecto sobre el control de la EP y mayor incidencia de efectos adversos, como alucinaciones, trastorno del control de impulsos, somnolencia y edemas en extremidades inferiores respecto a levodopa.3. Amantadina: posee cierta accin anticolinrgica, por lo que puede favorecer episodios de confusin, ideas paranoides y alucinaciones, sobre todo en personas mayores.4. Tratamiento quirrgico (tabla 11). La ciruga fun-cional slo mejora los sntomas que responden a

    Tabla 7. Criterios clnicos del banco de cerebros de la Sociedad de Enfermedad de Parkinson del Reino Unido

    Paso 1. Diagnstico de sndrome parkinsonianoBradicinesia (lentitud en la iniciacin de los movimientos voluntarios con reduccin progresiva en la velocidad

    y la amplitud de las acciones repetitivas)Por lo menos uno de los siguientes: Rigidez muscular Temblor de reposo de 4-6 Hz Inestabilidad postural no causada por compromiso visual, vestibular, cerebeloso o propioceptivoPaso 2. Criterios de exclusinAntecedentes de accidentes cerebrovasculares repetidos o progresin escalonada de los signos

    parkinsonianosAntecedente de traumatismo de crneo repetidoAntecedentes de encefalitisCrisis oculgirasTratamiento neurolptico al inicio de los sntomasMs de un familiar afectadoRemisin sostenidaSntomas unilaterales despus de 3 aos de evolucinParlisis supranuclear de la miradaSignos cerebelososCompromiso autonmico tempranoDemencia temprana con trastornos amnsicos del lenguaje y praxiasSigno de BabinskiPresencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en estudios por imagenFalta de respuesta en dosis adecuadas de levodopa (excluida presencia de malabsorcin)Exposicin a MPTPPaso 3. Criterios que apoyan el diagnstico de la EP (se requieren 3 o ms para un diagnstico

    definitivo de EP)Comienzo unilateralTemblor de reposoCuadro progresivoAsimetra persistente que afecte ms el lado en el que comenzRespuesta excelente (70-100%) a la levodopaCorea grave inducida por levodopa

    EP: enfermedad de Parkinson; MPTP: 1-metil-4-fenil-1,2,3,6 tetrahidropiridina.

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    levodopa. Para ser candidatos a la ciruga deben cumplir unos criterios (tabla 12), entre los que se in-cluye ser menor de 70 aos.

    Temblor esencial. No hay tratamiento curativo, pero se puede disminuir la intensidad del temblor con propranolol o primidona, usados de forma puntual en determinadas situaciones estresantes o de forma continuada cuando el temblor interfiere con las actividades de la vida diaria. El proprano-lol (Sumial 10 y 40 mg, Sumial retard 160 mg) es el frmaco de primera eleccin (grado de reco-mendacin B), a dosis de 120-360 mg/da. Est contraindicado en asma, bloqueo cardaco de 2.o o 3.er grados e insuficiencia cardaca descompen-sada, y se debe usar con precaucin en pacientes con diabetes mellitus por el riesgo de enmascarar las hipoglucemias. En los ancianos hay que tener en cuenta que pueden producir mareos, confusin y dificultades de memoria. No hay suficiente evi-dencia en cuanto a otros bloqueadores beta25,26. La primidona (Mysoline comprimidos de 250 mg, tres dosis diarias de 50-750 mg) (grado de reco-mendacin B) presenta como principal desventaja su mala tolerancia inicial en forma de mareo o se-dacin, aunque se reduce a largo plazo25-27. Mejora

    el temblor al 75% de los pacientes y la mejora se mantiene en el tiempo28. En casos muy incapaci-tantes, hay la posibilidad de realizar tratamiento quirrgico, mediante estimulacin cerebral profun-da del ncleo ventral intermedio del tlamo o tala-motoma. El temblor fisiolgico exacerbado. Se debe tranqui-lizar al paciente, ya que no es una enfermedad, sino un aumento de amplitud del temblor fisiolgico. Ha-bitualmente no precisar tratamiento, salvo situacio-nes puntuales con ms ansiedad, en las que se re-comienda propranolol.

    Criterios de derivacin

    El temblor que se acompae de otro signo o snto-ma neurolgico. Temblor esencial con mala respuesta al tratamien-to farmacolgico. EP: ante la sospecha diagnstica y para el control de sus complicaciones y alternativas teraputicas. El temblor intencional que no sea de causa farma-colgica.

    Tabla 8. Esquema de manejo teraputico de la EP

    EP de inicio LD (de eleccin, en ancianos) o AD (si no se tolera LD o en jvenes)

    EP con fluctuaciones motorasa) Si no hay discinesias concomitantes,

    las opciones son:

    Asociar a LD un ADSustituir LD estndar por LD retardAadir selegilina (no en ancianos)Aadir ICOMTAadir amantadina (no en ancianos)Valorar apomorfina en los momentos de bloqueo

    b) Si hay discinesias de beneficio de dosis, las opciones son:

    Retirar selegilina, anticolinrgicos, ICOMTRedistribuir/reducir las dosis individuales de LDDisminuir LD e incrementar la dosis de ADSustituir LD retard por LD estndarUtilizar amantadina (no en ancianos)Ciruga: palidotoma o estimulacin subtalmica

    c) Si existen discinesias bifsicas, las opciones son:

    Sustituir LD retard por LD estndarReducir el nmero de dosis de LD (dosis individuales

    mayores y en un menor nmero de dosis)Aumentar la dosis de AD y disminuir la dosis total

    de LDCiruga: palidotoma/estimulacin palidal o subtalmica

    d) En caso de distona en off (incluyendo matutina), las opciones son:

    AD de vida media largaLD retard por la nocheApomorfina subcutneaToxina botulnica

    AD: agonistas dopaminrgicos; EP: enfermedad de Parkinson; ICOMT: inhibidores de la catecol-O-metil transferasa; LD: levodopa.

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  • FMC Protocolos

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    Tabla 10. Enfermedad de Parkinson en fase avanzada presenta fluctuaciones motoras y discinesias

    Fluctuaciones motoras1. Acinesia o deterioro fin de dosis (wearing off)Declive en el efecto de la levodopa, que ocurre de 2 a 4 h despus de cada dosis, reapareciendo los sntomas

    parkinsonianos antes de la siguienteAparicin de sntomas motores que ocurren cuando finaliza el efecto de la dosis de medicamento (deterioro de

    fin de dosis)El efecto de la dosis disminuye antes del tiempo acostumbrado. Este perodo se caracteriza por un aumento del

    temblor y la rigidez2. Fenmeno o respuesta on-offSe trata de una repentina e impredecible respuesta que no tiene relacin con la dosis o el horario de la levodopaEl efecto de la medicacin se pierde sbitamente, apareciendo y desapareciendo bruscamente el parkinsonismoEl paciente pasa del on al off sbitamente3. Fallo de dosis individuales: no respuesta onCiertas dosis pueden comenzar a fallar, y el fallo suele ocurrir por la tarde-nocheProbablemente se debe a la absorcin inadecuada o pobre vaciamiento gstricoAparece en pacientes con una gran cantidad de tomas al da

    Discinesias1. Discinesia de pico de dosisTienen lugar coincidiendo con el mximo efecto de la levodopaPueden producirse movimientos involuntarios casi imperceptibles, posturas mantenidas o movimientos coreicos2. Discinesias difsicasSe producen coincidiendo con el aumento y cada de los niveles de levodopa, por lo que las discinesias se

    presentan tanto al inicio como al final del intervalo entre dosisOcurren en pacientes con enfermedad avanzada y que han presentado discinesia de pico de dosisLos movimientos pueden ser coreicos, distnicos o ambos y suelen afectar a miembros inferiores3. Distona temprana matutinaCoincide con niveles bajos de levodopa plasmtica y est claramente relacionada con las fluctuaciones

    por levodopaSuele afectar a pies y piernas y es dolorosaEs ms frecuente por la maana

    Tabla 11. Tipos de tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

    Ciruga lesiva (siempre debe ser unilateral) Talamotoma (VIM): mejora el temblor, pero no el resto de los sntomas motores

    Palidotoma: mejora el temblor, la rigidez y la bradicinesia contralateral (off) y reduce de forma espectacular las discinesias inducidas por LD (on)

    Subtalamotoma (unilateral o bilateral): reduce la rigidez, el temblor y las discinesias inducidas por LD

    Estimulacin cerebral profunda en los diferentes ncleos subcorticales (puede hacerse bilateral y tiene la ventaja de la reversibilidad)

    VIM: mejora el temblor contralateral, similar a la talamotoma

    GMP: mejora la bradicinesia, las discinesias inducidas por LD

    NST: mejora la bradicinesia, las discinesias inducidas por LD y los sntomas axiales. Tambin mejora el temblor, rigidez y bradicinesia (off)

    Trasplantes neurales (no es una opcin por los malos resultados obtenidos)

    Autlogo de mdula adrenal o SN fetal. De clulas madre

    EP: enfermedad de Parkinson; GMP: globo plido medial; LD: levodopa; NST: ncleo subtalmico; VIM: ncleo ventral intermedio.

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  • FMC Protocolos

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    Tabla 12. Criterios clnicos para ser candidato a tratamiento quirrgico en la enfermedad de Parkison

    Diagnstico clnico de enfermedad de ParkinsonInadecuado control con tratamiento farmacolgico

    despus de varios aos con una buena respuestaAusencia de enfermedades graves concomitantesAusencia de deterioro cognitivoEdad menor de 70 aos

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