SOLICITUD DE INSCRIPCIN - csg.gob.mx ? Constitutiva del Establecimiento o en la Cdula del Registro

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    24-Sep-2018

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  • S O L I C I T U D D E I N S C R I P C I NPA R A E S TA B L E C I M I E N T O S E N P R O C E S O D E C E R T I F I C A C I N Q U E S E E VA L A N C O N L O S

    E S T N D A R E S PA R A C E R T I F I C A R H O S P I TA L E S( H o s p i t a l e s , U n i d a d e s d e c i r u g a a m b u l a t o r i a ( c o r t a e s t a n c i a , c i r u g a

    o f t a l m o l g i c a ) , h o s p i t a l e s p s i q u i t r i c o s , u n i d a d e s d e o n c o l o g a d o n d e s e l l e v e n a c a b o p r o c e s o s i n v a s i v o s y d e a l t o r i e s g o )

    INSTRUCCIONES DE LLENADO:

    1. Esta hoja de instrucciones NO se anexa al Documento que enviar al CSG.

    2. La Solicitud deber ser llenada con tinta azul y letra de molde, legible.

    3. La Razn Social deber ser transcrita exactamente como aparezca en el ActaConstitutiva del Establecimiento o en la Cdula del Registro Federal deContribuyentes, debiendo anexar una copia simple del documento.

    4. El domicilio debe ser proporcionado de forma completa, incluyendo numeroexterior, (Lote y Manzana, en su caso), Colonia y entre calles, para una mejorubicacin del mismo.

    5. Si no brinda el servicio o no se cuenta con lo solicitado, escriba NA (No Aplica).

    6. Los datos se solicitan de los registros de los ltimos 6 meses.

    7. Los datos escritos en el presente formato, son los que quedarn asentados ennuestra bases de datos, por lo que es importante que revise bien la informacinvertida, para evitar errores en la documentacin emitida.

    8. Toda la documentacin deber ser dirigida al Dr. Jess Ancer Rodrguez,Secretario del Consejo de Salubridad General, con atencin a la Dra. SaraFonseca Castaol, Directora General Adjunta de Articulacin.

    Centenario del Consejo de Salubridad General 1979 - 2017Centenario del Consejo de Salubridad General 1979 - 2017

  • TIPODEESTABLECIMIENTO

    H. GENERAL H.ESPECIALIDADES CIRUGA DECORTAESTANCIA CIRUGAOFTALMOLGICA INSTITUTO

    CENTROONCOLGICO

    CENTRODECIRUGADEOBESIDAD HOSPITAL PSIQUITRICO OTRO(Especificar)

    .

    NombreComercial:_______________________________________________________________.

    RaznSocial:____________________________________________________________________________________.

    Domicilio:_______________________________________________________________________________________.

    ______________________________________________________________________________ C.P.:___________..

    Municipio/Delegacin:____________________________________________Estado: ____________________

    INSTITUCIN PBLICA

    IMSS ISSSTE SSA PEMEX SEDENA SEMAR OTRA(Especificar)

    INSTITUCINPRIVADA

    NombreCompletodelDirector:____________________________________________________________________NombredelCargo(Acordealorganigrama):___________________________________________________________Telfonodirectoconclavelada:(______)________________Otrotel.conladayext.:(______)_________________TelfonoCelular:(______)_________________________________________________________________________Correoelectrnico:______________________________________________________________________________

    NombreCompletodelCoordinadordelProcesodeAuditora:_____________________________________________NombredelCargo(Acordealorganigrama):___________________________________________________________Telfonodirectoconclavelada:(______)___________________Tel.conladayext.:(______)_________________TelfonoCelular:(______)__________________________________________________________________________Correoelectrnico:________________________________________________________________________________

    NombreCompletodelResponsableSanitario:_________________________________________________________NombredelCargo(Acordealorganigrama):___________________________________________________________Telfonodirectoconclavelada:(______)____________________Tel.conladayext.:(______)_________________TelfonoCelular:(______)_________________________________________________________________________Correoelectrnico:______________________________________________________________________________

    Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | 1de10

    NombreCompletodelResponsabledelaImplementacindelModelodelCSG:_______________________________________________________________________________________________NombredelCargo(Acordealorganigrama):___________________________________________________________Telfonodirectoconclavelada:(______)___________________Tel.conladayext.:(______)__________________TelfonoCelular:(______)_________________________________________________________________________Correoelectrnico:______________________________________________________________________________

    SOLO PARAESTABLECIMIENTOSENPROCESODERECERTIFICACIN

    CAMBIOSOMODIFICACIONESENELESTABECIMIENTO(*SisehanllevadoacaboanexarladescripcinenuncomunicadooficialalCSGfirmadoporlamximaautoridadresponsabledelaorganizacin)[Poltica 1delProcesodeCertificacinNotificacindeCambios]

    SI

    NO

    ESTRUCTURA DENOMINACIN DIRECTIVOS UBICACIN NUEVOSSERVICIOS OTRA(Especificar)

    S O L I C I T U D D E I N S C R I P C I NP A R A E S T A B L E C I M I E N T O S E N P R O C E S O D E

    C E R T I F I C A C I N Q U E S E E V A L A N C O N L O S E S T N D A R E S P A R A C E R T I F I C A R H O S P I T A L E S

    VER:DGAA06.17.16

  • Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | 2 de10

    Nmerodecamascensables Lacamaenservicioinstaladaenelreadehospitalizacin queproduceegresoshospitalarios.

    Nmerodecamasnocensables Lacamaquesedestinaalaatencintransitoriaoprovisional. Nogeneraegresoshospitalarios.

    Promediodedasdeestancia

    Porcentajedeocupacinhospitalaria

    Metros cuadradosdeconstruccinqueabarcaelhospital

    Nmero deQuirfanos

    NmerodeUnidadesdeCuidadosIntensivos

    PersonaldelaorganizacinhaparticipadoenalgncursootallerorganizadoporelCSG

    NO

    SI(Especificar encul,fechaysede)

    De conformidad con el artculo 35 fraccin II de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, acepto expresamente que lasnotificaciones, documentos y resoluciones administrativas por parte del Consejo de Salubridad General se realicen al siguientecorreo electrnico:

    . ___________________________________________________

    Ha estadoCertificadoporelCSG NO SI

    VigenciadelltimoCertificado

    EstndaresconlosquefueAuditado

    Criteriospreviosa2009200920112012

    Personal Clnicoenformacin SI NO

    InvestigacinClnica SI NO

    COMENTARIOS

    TURNOSDELPERSONAL ENFERMERA(Escribirnombreyhorariodecada

    uno)

    Fecha deiniciodefuncionamientodelestablecimiento ___________/__________________________________/_____________DA MES AO

    Das,HorariodeServicioy

    especificaciones,sicorresponde

    SITIOWEB

    INSTITUCIONESPRIVADAS

    Perteneceauncorporativo ogrupodehospitales:SiNoNmero deUnidades:

  • DIAGNSTICOS Y PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS MS FRECUENTESDIAGNSTICOS % PROCEDIMIENTOSQUIRRGICOS %

    1 1

    2 2

    3 3

    4 4

    5 5

    6 6

    7 7

    8 8

    9 9

    10 10

    Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | 3 de10

    CONSULTORIOS

    NmeroTotaldeConsultoriosquefuncionanbajolaLicenciaSanitariadelEstablecimiento

    SERVICIOSQUESEBRINDANENLOSCONSULTORIOSQUEFUNCIONANBAJOLALICENCIA SANITARIADELESTABLECIMIENTO

    SE REALIZANPROCEDIMIENTOS

    INVASIVOS

    ADMINISTRASEDACIN

    ADMINISTRAANESTESIA

    ConsultadeMedicinaGeneral

    ConsultadeEspecialidades

    ConsultadeUrgencias

    ConsultadeOdontologa

    Otros(Especifique)

    NoAplica

    MARQUE CONUNAXLOSSERVICIOS DETURISMOMDICOQUESEBRINDAN

    CirugaBaritrica Estomatologa

    CirugaOrtopdica AtencindeUrgenciaaTuristas(medianteconvenio)

    CirugaOftalmolgica Otros(Especifique)

    CirugaEsttica

    TURISMO MDICOSiNo

    INVESTIGACINSerealizainvestigacindentrodelestablecimiento?SiNo

    Actualmenterealizanalguna(s)investigacinquerequierapermisodeCOFEPRIS?Si_____ No_____ Cuntas?______

    Paraalgunadesusinvestigacionesesnecesariosolicitarunconsentimientoinformado?Si_____ No_____ Cuntas?______

  • Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | 4de10

    InstruccionesdellenadoMarqueconunaXlosserviciosquebrindasuorganizacinysonpropiosMarqueconunaSlosserviciosquesonbrindadosatravsdesubrogacin*Sicuentaconserviciossubrogadosfavordellenarelanexocorrespondiente

    SinobrindaeseservicioescribirNA

    HOSPITALIZACIN

    Adultos

    Peditrica

    Neonatal

    Postquirrgica

    Coronaria

    Otras (Especifique)

    CUIDADOS INTERMEDIOS

    CirugaMayor

    CirugaMenor

    CirugaLaparoscpica

    CirugadeCortaEstancia

    CirugaRobtica

    Tocociruga

    QuirfanoenServiciodeUrgencias

    Otros (Especifique)

    A

    DM

    ISI

    N

    CO

    NT

    INU

    A O

    UR

    GE

    NC

    IAS

    Adultos

    Pediatra

    Obstetricia

    C

    UID

    AD

    OS

    IN

    TE

    NS

    IVO

    S

    SE

    RV

    ICIO

    S

    QU

    IR

    RG

    ICO

    S

    SERVICIOS QUE BRINDA LA ORGANIZACIN

    PSIQUIATRA

    HEMODILISIS

    ONCOLOGA

    QUIMIOTERAPIA

    RADIOTERAPIA

    REHABILITACIN

    CIRUGA BARITRICA

    INHALOTERAPIA

    ACUPUNTURA

    Atencin apacientesQuemados

    Otras (Especifique)

    S

    ER

    VIC

    IOS

    E

    SP

    EC

    IALI

    ZA

    DO

    S

    (Verestn

    darA

    CC.1.5)

    PROCURACIN DE RGANOS Y TEJIDOS

    Cornea

    Rin

    Hgado

    Mdulasea

    Otras (Especifique)

    T

    RA

    SP

    LAN

    TE

    CENTRO DE MEZCLAS

    FARMACIA

    FARMACIAHOSPITALARIA

    CENTRAL DE EQUIPO Y ESTERILIZACIN (CEYE)

    OTROS SERVICIOS (Especifique)

  • Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | 5 de10

    Laboratorio clnico

    Patologa

    Bancodesangre

    Microbiologa

    Gentica

    Inmunohistoqumica

    Toxicologa

    Otras (Especifique)

    S

    ER

    VIC

    IOS

    AU

    XIL

    IAR

    ES

    D

    E D

    IAG

    N

    ST

    ICO

    RadiologayDisgnsticoporimagen

    Endoscopa

    Hemodinamia

    MedicinaNuclear

    Otros (Especifique)

    S

    ER

    VIC

    IOS

    AU

    XIL

    IAR

    ES

    D

    E D

    IAG

    N

    ST

    ICO

    InstruccionesdellenadoMarqueconunaXlosserviciosquebrindasuorganizacinysonpropiosMarqueconunaSlosserviciosquesonbrindadosatravsdesubrogacin*Sicuentaconserviciossubrogadosfavordellenarelanexocorrespondiente

    SinobrindaeseservicioescribirNA

    SERVICIOS QUE BRINDA LA ORGANIZACIN

    IngenieraBiomdica

    RecursosHumanos

    Mantenimiento

    Seguridady/oVigilancia

    Alimentacin

    Lavandera

    AmbulanciasS

    ER

    VIC

    IOS

    DE

    A

    PO

    YO

    TrabajoSocial

    RelacionesPblicas

    Limpieza

    Otros (Especifique)

    S

    ER

    VIC

    IOS

    DE

    A

    PO

    YO

    PERSONAL CLNICO EN FORMACINSiNo

    MEDICINA

    Estudiantes

    Internos dePregrado

    ResidenciasMdicas

    Subespecialidad

    ENFERMERA

    Estudiantes

    Pasantes

    Prcticasprofesionales

    Postcnico

    OTROPERSONALCLNICO

    Nutricin

    Lic.Farmacia

    Inhaloterapia

    Ing.Biomdica

    MarqueconunaXsicuentaconelpersonaloNAsinocuentaconel

    Su EntidadFederativatienealgnmarcolegalpararegularlavoluntaddelaspersonasencasodenegarsea

    tratamientosomediosparaprolongarsuvida,porejemplo,LeydeVoluntadAnticipada

    S No (Especificarelnombre delmarconormativo)

  • CALIDAD Y SEGURIDAD DEL PACIENTEExiste un plan de Calidad y Seguridad del Paciente aprobado por el Comit de Calidad y Seguridad del Paciente, diseado demanera multidisciplinaria, que est implementado y que abarca todo el establecimiento con un enfoque sistmico y proactivo.El Plan de Calidad y Seguridad del Paciente, incluye al menos los siguientes puntos:1. Evaluacin Integral de Riesgos y Problemas2. Sistema de Notificacin y Anlisis de Eventos Centinela, Eventos Adversos y Cuasifallas3. Implementacin de Protocolos de Atencin4. Implementacin de Barreras de Seguridad y sus Mediciones5. Rediseo de un proceso de riesgo con un Anlisis de Modo y Efecto de Fallo

    (El contenido del plan se puntualiza en el apartado de Mejora de la Calidad y la Seguridad del Paciente (QPS))

    Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | 6 de10

    COMITS

    COMTES REGISTRO NA

    ComitHospitalariodeBioticaComisinNacionaldeBiotica

    ComitdeticaenInvestigacin

    ComitHospitalariodeBioseguridad ComisinFederalparalaProteccincontraRiesgos

    SanitariosComitdeInvestigacin

    COMITS SI NOCalidadySeguridaddelPaciente

    FarmaciayTeraputica

    Farmacovigilancia

    ParalaDeteccinyControldeInfeccionesNosocomiales

    ExpedienteClnico

    MortalidadMaternayPerinatal

    Morbimortalidad

    COMITS SI NOTrasplantes

    Investigacin

    SeguridadeHigiene

    Proteccin Civil

    SeguridadyAtencinMdicaencasodeDesastres(Comisin)

    CUENTACONCLAVE NICADEESTABLECIMIENTOSDESALUD(CLUES)PORLADGIS

    CuentaconalgnProcedimientoAdministrativoAbiertoporpartedelaComisinFederalparalaProteccincontraRiesgosSanitariosoreadeRegulacinSanitariadesuEntidadFederativa?

    Si No

    EspecifiquelaCausa:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    NOSI

    CUENTA CONACREDITACIONESPORLADGCES(especifique)

  • SERVICIO SUBROGADO UBICACINDentrodel

    establecimientoFueradel

    establecimientoSERVICIO QUEOTORGA NOMBRE DELAEMPRESA

    Bancodesangre Empresa1 X

    Lavandera Empresa1 X

    Laboratorio Clnico Empresa 2 X

    SERVICIOS SUBROGADOSEnlistetodos losServiciosquesubrogasuorganizacinenloscualeshaimplementadoelEstndar

    GLD.3.3(evaluacinatravsdeespecificacionesdecalidad)

    Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | 7de10

    AcordealModelodelCSG,esimportanteque,almenos,laorganizacindefinaespecificacionesdecalidadparalossiguientesserviciossubrogados:

    AlimentacinParenteral(MMU.7.2) LimpiezayEsterilizacindeequipo(PCI.6) Lavandera(PCI.7) ManejodeRPBI(PCI.8) Mantenimientodeequipobiomdicoycontrolesdeingeniera(PCI.9) Alimentacin(PCI.10) LimpiezadelasInstalaciones(PCI.13)

    Hemodilisis(PCI.14,COP.11) IngenieraBiomdica(FMS.6) ServiciosPrioritariosparalaoperacin(FMS.7) Ambulancias(ACC.6.1) Anestesiologa(ASC.1) Serviciosdelaboratorio(ApartadoSAD) ServiciosdeRadiologayDiagnsticoporimagen(ApartadoSAD)

  • IMPLEMENTACIN DEL MODELO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL PARA LA ATENCIN EN SALUD CON CALIDAD Y SEGURIDAD

    Sealeenculdeestasetapasseencuentralaorganizacinencadaunodeloscincobloquesdeestndaresqueconformanlaversin2015

    BLOQUE ETAPAACCIONES BSICAS PARA LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

    SISTEMAS CRTICOS

    LA BASE DEL MODELO

    ATENCION CENTRADA EN EL PACIENTE

    GESTION DE LA ORGANIZACIN

    ETAPAS

    Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | 8de10

  • 1. Conozco, respetar y cumplir en todo momento las polticas, reglas y requerimientos de las tres fases delProceso de Certificacin: Inscripcin y Autoevaluacin, Auditora y Dictamen.

    2. Estoy consciente que para aprobar la primera fase del Proceso de Certificacin, el establecimiento debercumplir el 100% de los REQUISITOS ponderados como indispensables, el 80% o ms de los necesarios y el50% o ms de los convenientes. (AUTOEVALUACIN)

    3. Conozco y he difundido en el establecimiento bajo mi direccin, el Modelo de Seguridad del Paciente delConsejo de Salubridad General, que se encuentra en los Estndares para Certificar HospitalesVersin 2015 | Tercera Edicin, vigentes a partir del 1 de agosto de 2015.

    4. La implementacin del Modelo tiene a la fecha como mnimo 4 meses.

    5. Estoy consciente de que si cancelo la fecha de la visita de la Evaluacin propuesta por la Direccin GeneralAdjunta de Articulacin, el establecimiento no podr volver a inscribirse en un plazo de seis meses contadosa partir de la fecha de cancelacin. Si la cancelacin o solicitud de diferimiento se realiza dos semanasprevias a la auditora, se considerar como agravante, por lo que no podr volver a inscribirse hasta habertranscurrido un ao a partir de la fecha de cancelacin o solicitud.

    6. Brindar el apoyo logstico solicitado por la Direccin General Adjunta de Articulacin para la realizacin dela Evaluacin, que podr consistir en garantizar la transportacin area y/o terrestre, hospedaje yalimentacin, entre otros.

    7. No ofrecer obsequios o ddivas, ya sea en efectivo o en especie, a los Evaluadores del Consejo deSalubridad General.

    8. Asegurar un espacio fsico dentro del establecimiento, exclusivo para el uso de los evaluadores, provistode equipo de cmputo con acceso a internet e impresora; y proporcionar alimentos a los evaluadores enlos horarios requeridos por el Evaluador Lder.

    9. Estoy consciente de que si implementamos medidas correctivas inmediatas durante el transcurso de laauditora, no cambiarn las Observaciones de Auditora ni calificaciones asentadas en los elementosmedibles.

    10. Comunicar cualquier queja relacionada con el desempeo de los evaluadores a la Direccin GeneralAdjunta de Articulacin durante la visita de Evaluacin o en los das inmediatos de haber terminado lamisma y no esperar a presentar dicha queja en forma posterior a la emisin del dictamen de la Comisinpara la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.

    11. Estoy enterado de que una vez finalizada la evaluacin, es necesario esperar a que la Comisin para laCertificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, en sesin colegiada, revise y dictamine miEstablecimiento como certificado o no certificado.

    10de10

    C A R TA C O M P R O M I S OEl que suscribe__________________________________________________________, en mi calidad de Director del

    Establecimiento____________________________________________________________________________, declaro que:

    ATENTAMENTE

    _________________________________________(FIRMA)

    FECHA___________________________________

    Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | 9de10VER:DGAA06.17.16

    VER:DGAA.17.01.31

  • De conformidad con el Acuerdo nmero 039 de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de

    Atencin Mdica, publicado el 13 de diciembre de 2002, el cual seala que desde el principio del proceso se

    debe informar a los establecimientos que en caso de que incurran en falsedad de informacin, el

    proceso quedar suspendido.

    Declaro, bajo protesta de decir verdad, que toda la informacin presentada en este formato de

    Actualizacin de Informacin es verdadera y puede ser comprobada en cualquier momento; en caso de

    que incurra en falsedad de la misma, el Consejo de Salubridad General podr suspender, en cualquier

    momento, el Proceso de Certificacin o, en su caso, la Comisin para la Certificacin de

    Establecimientos de Atencin Mdica podr dictaminar a mi establecimiento como No Certificado,

    adems notificar a las autoridades competentes por incurrir en responsabilidades penales y se proceder

    segn lo establecido en los artculos 247 y 248 Bis del Cdigo Penal Federal.

    10de10Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | 10de10

    S O L I C I T U D D E I N S C R I P C I N

    FECHA

    NOMBRE COMERCIAL

    RAZNSOCIAL

    NOMBRECOMPLETODELDIRECTOR FIRMA

    NOMBRECOMPLETODELRESPONSABLE

    SANITARIOFIRMA

    NOMBRECOMPLETODELRESPONSABLEDELAIMPLEMENTACINDELMODELODELCSG

    FIRMA

    NOMBRECOMPLETODELCOORDINADORDELPROCESODE

    AUDITORAFIRMA

    VER:DGAA17.01.31

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