Solicitud de Cambio de Conducto - GM/Solicitud cambio de... · Nota: Este cambio se efectuará sobre…

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    23-Sep-2018

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  • Nota: Este cambio se efectuar sobre el recibo pendiente o la renovacin de la Pliza de acuerdo a las polticas establecidas.

    Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografa y firma del Asegurado. (Licencia. Pasaporte o Credencial de Elector).

    Ramo:

    Solicito que a partir de esta fecha el Agente que tena asignado deje de atender mi pliza debido a

    por lo tanto y de ser posible me asignen a la persona designada en esta solicitud como Agente Sustituto para que me de el servicio que requiero.

    (Para cualquier aclaracin comunicarse al telfono arriba anotado).

    Observaciones

    Firma del Asegurado

    Subdirector OperativoamriFFirma del Agente ActualVo.Bo.

    Nombre del Asegurado R.F.C.

    Domicilio C. P.

    Tel. Casa

    A: Gerencia Emisin De: Regional Pliza No.

    Poblacin y EstadoTel. Oficina

    Agente Original Clave

    Fecha:

    Promotor Original Clave

    Agente Actual Clave

    Promotor Actual Clave

    Da Mes Ao

    Firma Promotor Original

    Firma Promotor Actual

    Firma del Agente Original

    (Calle, Nmero, Colonia Delegacin)

    0-A

    C1

    9-5

    Gerencia Emisin A

    AXA Seguros, S.A. de C.V. - Perifrico Sur 3325 Piso 11, San Jernimo Aculco, 10400 Mxico, D.F.Tels.: 5169 1000 5169 2500 01 800 900 1AXA www.axa.com.mx

    Solicitud de Cambio de Conducto

    3404

    0003

    961-

    2407

    08

  • Nota: Este cambio se efectuar sobre el recibo pendiente o la renovacin de la Pliza de acuerdo a las polticas establecidas.

    Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografa y firma del Asegurado. (Licencia. Pasaporte o Credencial de Elector).

    Ramo:

    Solicito que a partir de esta fecha el Agente que tena asignado deje de atender mi pliza debido a

    por lo tanto y de ser posible me asignen a la persona designada en esta solicitud como Agente Sustituto para que me de el servicio que requiero.

    (Para cualquier aclaracin comunicarse al telfono arriba anotado).

    Observaciones

    Firma del Asegurado

    Subdirector OperativoamriFFirma del Agente ActualVo.Bo.

    Nombre del Asegurado R.F.C.

    Domicilio C. P.

    Tel. Casa

    A: Gerencia Emisin De: Regional Pliza No.

    Poblacin y EstadoTel. Oficina

    Agente Original Clave

    Fecha:

    Promotor Original Clave

    Agente Actual Clave

    Promotor Actual Clave

    Da Mes Ao

    Firma Promotor Original

    Firma Promotor Actual

    Firma del Agente Original

    (Calle, Nmero, Colonia Delegacin)

    0-A

    C1

    9-5

    Gerencia Regional B

    AXA Seguros, S.A. de C.V. - Perifrico Sur 3325 Piso 11, San Jernimo Aculco, 10400 Mxico, D.F.Tels.: 5169 1000 5169 2500 01 800 900 1AXA www.axa.com.mx

    Solicitud de Cambio de Conducto

    9 1/

    2" x

    11"

    F

  • Nota: Este cambio se efectuar sobre el recibo pendiente o la renovacin de la Pliza de acuerdo a las polticas establecidas.

    Anexar fotocopia de credencial oficial reciente con fotografa y firma del Asegurado. (Licencia. Pasaporte o Credencial de Elector).

    Ramo:

    Solicito que a partir de esta fecha el Agente que tena asignado deje de atender mi pliza debido a

    por lo tanto y de ser posible me asignen a la persona designada en esta solicitud como Agente Sustituto para que me de el servicio que requiero.

    (Para cualquier aclaracin comunicarse al telfono arriba anotado).

    Observaciones

    Firma del Asegurado

    Subdirector OperativoamriFFirma del Agente ActualVo.Bo.

    Nombre del Asegurado R.F.C.

    Domicilio C. P.

    Tel. Casa

    A: Gerencia Emisin De: Regional Pliza No.

    Poblacin y EstadoTel. Oficina

    Agente Original Clave

    Fecha:

    Promotor Original Clave

    Agente Actual Clave

    Promotor Actual Clave

    Da Mes Ao

    Firma Promotor Original

    Firma Promotor Actual

    Firma del Agente Original

    (Calle, Nmero, Colonia Delegacin)

    0-A

    C1

    9-5

    Asegurado C

    AXA Seguros, S.A. de C.V. - Perifrico Sur 3325 Piso 11, San Jernimo Aculco, 10400 Mxico, D.F.Tels.: 5169 1000 5169 2500 01 800 900 1AXA www.axa.com.mx

    Solicitud de Cambio de Conducto

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