SINCOPE - Revisin Diciembre PDF/Sincope Revisin Diciembre 1998.pdf ETIOLOGIA (CAUSAS) 1.Sincope

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    28-Jul-2018

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  • SINCOPE - Revisin Diciembre 1998 Santiago Casares Prez

    Centro Salud Elvia - .La Corua

    DEFINICION

    El sncope es una perdida de conocimiento repentina y por lo general breve y reversible. Es comn, el 20 % de los adultos jvenes han padecido por lo menos un episodio. La prevalencia aumenta con la edad y suelen ser benignos(mas cuanto mas joven el paciente). El sncope es responsable del 3% de las visitas a urgencias. En muchas ocasiones no se consigue determinar la etiologa .Los sncopes relacionados con desrdenes cardacos, tienen una mortalidad en un ao de entre un 20% y un 30%, y una incidencia del 33% de muerte sbita en los siguientes 5 aos. Debe distinguirse del vrtigo , de las crisis comiciales y de trastornos psiquitricos. Existe tambin la lipotimia , el presincope, vahdo, desmayo.... palabras que en muchos casos son sinonimaza de Sincope.

    FISIOPATOLOGIA (MECANISMOS)

    MECANISMOS DE PRODUCCION

    .Suelen existir mecanismos mltiples.

    Bsicamente el cerebro necesita Oxigeno y Glucosa para su funcionamiento y su aporte depende del gasto cardiaco y las resistencias de los vasos intracraneales. Es decir tenemos 4 variables que son en mayor o menor grado responsables del Sincope.

    Hipoxia

    Hipoglucemia

    Disminucin del gasto cardiaco

    Resistencia de vasos cerebrales (dependiente del CO2 y del O2)

    Podramos hacer 3 grandes grupos:

    1-Cardiovascular: una disminucin en el flujo sanguneo cerebral debido a un gasto cardaco disminuido, a hipotensin , obstruccin arterial cerebral ,obstruccin del flujo pulmonar, alteracin de los baroceptores. Es el mecanismo mas frecuente.

    2-Metablico: hipoxia, hiperventilacin, y la hipoglicemia

    3-Neurolgicos y/o psicolgico: que pueden causar sncope, (aumento de presin intracraneal, histeria ,hiperventilacin, convulsiones) .Por alteracin de las resistencias vasculares.

  • ETIOLOGIA (CAUSAS)

    1.Sincope vasovagal (Lipotimia)

    Es la forma mas frecuente de sncope. Su mecanismo es un descenso en la presin arterial por reflejos vasculares iniciados por el dolor ansiedad etc..Aparece sentado o de pie y en jvenes , presenta prdromos (calor, nuseas, debilidad, palidez, sudoracin, frialdad de manos y pies, eventualmente, prdida de conciencia).cuando la presin arterial desciende la frecuencia cardiaca baja (en vez de acelerarse) . La recuperacin es rpida al acostarse.

    2-Sncope cardiaco

    . Mas importante que el resto. En personas de mayor edad y aparece a vaces en posicion de decubito y sin prodromos (Drop attacks).

    1-Por lesiones anatomicas: .De forma mecanica se impide la llegada de sangre al cerebro.

    IAM, estenosis artica ( durante el esfuerzo), estenosis subartica hipertrfica idioptica (despus del esfuerzo) , mal funcionamiento o trombosis de una prtesis valvular , mixoma auricular izquierdo, hipertensin pulmonar primaria, embolia pulmonar ,taponamiento cardiaco, diseccin aortica.

    2-Por arritmias: Pueden se lentas, rpidas o intermitentes. El trmino -sndrome de Stokes-Adams se refiere al sncope que se asocia con bloqueo cardaco.

    La prolongacin del intervalo Q-T pueden asociarse con un sncope, debido a la arritmia conocida como "Torsades de points" es hereditario y puede aparecer con o sin sordera.

    En ancianos es frecuente el Sindrome del Seno enfermo o Sick sinus Syndrome o Sndrome bradicardia-taquicardia en que se alternan arritmias rpidas y lentas cualquiera de las cuales puede producir sincope. El mal funcionamiento de un marcapasos produce a veces un sncope.

    Entre las causas subyacentes de arritmias cardacas asociadas con sncopes estan : IAM, disfuncin del ndulo sinusal ,WPW , LGL , cardiomiopatia, prolapso mitral, frmacos y alteraciones metablicas.

    3-Sincope Vascular (Hipotension Ortostatica)

    Solo en posicin erecta (sentado o de pie). La lipotimia aparece sin aviso; su mecanismo es una cada brusca de la presin arterial.

    Idiopatico o Posicional. Despus de permanecer largo tiempo de pie o al incorporarse .Puede aparecer en personas sanas y suelen asociarse otros factores (calor etc...) .

    Hipovolemia Es causa de hipotensin ortostatica.

  • Hemorragia masiva casi siempre de origen digestivo, rotura de Bazo, anemias severas, hiponatremia, enf. De Addison.

    Frmacos ( diurticos, hipotensores, fenotiacinas, tricclicos, IMAO y alfaadrenoliticos, sidenafilo ,nitritos ganglioplejicos)

    Feocromocitoma

    Neurolgico por alteracin en la regulacin autonmica de la TA.

    Polineuropatias.

    Sindrome de Shy-Drager. Enfermedad rara progresiva aparece en personas de 20 a 40 aos y se afectan las neuronas del Sistema Autonmico central y los ncleos de la base. Hereditaria presenta anhidrosis, temblor , paresia oftlmica externa ,impotencia ,incontinencia atrofia muscular e hipotensin ortostatica.

    El sndrome del seno carotideo es una causa poco frecuente. La lipotimia se produce al girar la cabeza, al mirar hacia arriba ,al ponerse collares apretados ,al apretarse el cuello de la camisa o al afeitarse. Aparece en ancianos tanto en decbito como en bipedestacin y se diagnostica reproduciendo el cuadro (con las precauciones mximas).

    4-Sincope cerebrovascular

    Resulta de una disminucin del flujo sanguneo, ocasionada por estrechamiento de los vasos, trombosis o embolia. Aparece en la insuficiencia arterial vertebrobasilar , en el sndrome del robo de la subclavia, en la enf de Takayasu. La obstruccin de una cartida no causa sincope.

    5-Otras causas.

    Situacionales

    Sincope miccional en los hombres viejos, es nocturno.

    Sincope Tusigeno una lipotimia precedida de un ataque violento de tos. Habitualmente aparece en obesos con EPOC

    Defecacin

    Deglucin

    Postprandial en Vaguectomizados (Dumping precoz)

  • Metablicos

    Hipoglucemia Generalmente, la administracin intravenosa de glucosa hace que se recupere la conciencia de forma rpida, en diabticos .

    Hiperventilacion Puede causar sncope. Parestesias peribucales, adormecimiento, y embotamiento. La disminucin del CO2 produce vasoconstriccin cerebral y tetania por alcalosis respiratoria.

    La neuralgia glosofarngea se caracteriza por dolor paroxstico en la garganta ,bradicardia hipotensin.

    Sincope sicogeno (Ansiedad, Somatizaciones, Crisis de Panico ,Histeria ,Depresion ,Anorexia nerviosa ) ocurre en personas jvenes neurticas, en mujeres .De modo tpico, la lipotimia sobreviene casi siempre en presencia de otras personas Habitualmente no hay sntomas premonitorios.

    Causas de etiologa mixta

    En muchos casos no se encuentra causa sobre todo en ancianos.

    DIAGNOSTICO

    Datos de la Historia y la exploracion

    Tos Sncope situacional Miccin Sncope situacional Defecacin Sncope situacional Ingestin Sncope situacional Desorientacin postsincopal Ataque epilptico Incontinencia fecal/urinaria Ataque epilptico Mordedura de labios Ataque epilptico Giro de objetos Vertigo Tinnitus Vertigo Nistagmo Vertigo Sordera Vertigo Al afeitarse Sncope del seno carotdeo Sntomas prodrmicos Sncope vasovagal Aparicin repentina o acostado Causa cardaca

    De esfuerzo Estenosis artica,cardiomiopata hipertrfica,

  • Hipertension pulmonar priimaria Arritmias Sordera en un nio Sndrome QT congnito Sncope con cambio de posicin Hipotensin ortosttica . Mixoma auricular Al ejercitar el brazo izquierdo Secuestro Subclavia TA variable con posicion Hipotensin ortosttica Diferente TA en brazos Robo subclavia,Diseccion aortica Soplos ,arritmias,disnea Estenosis artica,IHSS,IAM

    Dolor precordial previo IAM.Taponamiento pericardico,diseccion aortica,TEP Buscar relacin entre el sncope comidas, el alcohol o farmacos .

    Soplo carotdeo Insuficiencia cerebrovascular

    Medicamentos asociados al sncope

    Antihipertensivos/antianginosos Antagonistas adrenrgicos Bloqueadores del canal de calcio Diurticos Nitratos Vasodilatadores Antidepresivos Inhibidores de la monoamino-oxidasa Antidepresivos tricclicos Fenotiazinas Antiarrtmicos Digital Quinidina Insulina Sidenafilo Drogas Alcohol Cocana Drogas de diseo Marihuana

    Como primer paso deben excluirse otros procesos tales como vrtigos , coma , crisis comiciales ,enfermedad cerebrovascular, Histeria y otros .

  • HISTORIA

    Decartar hipovolemia,valorar farmacos que toma el paciente

    Edad.Sincope vagal o histerico en jovenes ,en adultos otras causas.

    Prodromos: dolor temor o ansiedad sncope vagal e hipoglucmico, entumecimiento, parestesias y frialdad de las extremidades: hiperventilacin. Sin prdromos: sncope cardaco u ortosttico.

    Efecto postural

    sncope vasovagal, el paciente siempre est de pie.

    sncope por hipotensin ortosttic,al levantarse o en bipedestacion prolongada.

    sncope en posicin de decbito es casi siempre cardaco.

    Situacion:

    Durante el sueo : cardaca, hipoglucmica o comicial.

    Comida. Un sncope en ayunas hpoglucema.Postprandial Dumping Relacin con el ejercicio. El sncope de esfuerzo estenosis artica o a hipertensin pulmonar primaria;postesfuerzo a Miocardiopatia hipertrofica.Durante el ejercicio tambin pueden aparecer arritmias WPW. nocturna relacionada con el momento de la miccin sugiere un sncope miccional. despus de una criis de tos es caracterstica del sncope tusgeno en relacin con los movimientos de la cabeza y el cuello, o por llevar collares muy apretados, sncope del seno carotdeo.

    Duracin

    El sncope dura secazos segundos, excepto en la estenosis artica, hipoglucemia , histeria,y los vasculocerebrales en que puede ser de mayor duracin.

    Durante la crisis hay que registrar la presin arterial y la frecuencia cardiaca

    La hipotensin con bradicardia: sncope vagal.

    presin normal o alta y bradicardia bloqueo auriculoventricular

    hipotensin con pulso rpido sncope ortosttico.

  • Exploracin fsica

    DATOS MINIMOS:

    Frecuencia cardaca y presin arterial con el paciente en decbito supino y despus de haber permanecido de pie y tranquilo por lo menos durante 1 min.

    Auscultacion carotidea ( soplos carotdeos )

    AC buscar soplos,click eyectivos ,clicks mesosistolicos etc...

    Que el enfermo hiperventile 2 min y observar si los sntomas se reproducen

    Masaje carotdeo, primero derecho y luego izquierdo. El masaje carotdeo debe practicarse con gran precaucin y solo por personal entrenado.

    Estudios especiales

    EKG

    Holter

    Ecocardiografia modo B con Doppler

    Ecocardiografia Transesofagica (Mixoma auricular)

    Cateterismo cardiaco.

    Ergometria.

    EEG

    TAC y MRI craneal

    Estudios de flujo carotideo con Doppler y Eco Doppler

    Arteriografa cerebral

    Analtica completa e iones.

    Evaluacion Psiquiatrica

    Estudios de "mesa inclinada" ("tilt table test") para evaluar el vasovagal y el ortostatico.

  • Diagnstico diferencial

    El coma se diferencia del sncope por la duracin prolongada del tiempo de inconsciencia.

    Los vrtigos no se acompaan de inconsciencia y se caracterizan por una sensacin subjetiva de giro de objetos,vmitos, nistagmo y ataxia.

    Los ACVs suelen tener duracin mayor y presentar focalidad neurologica. Tiene a veces inters la distincin de los Drop-Attacks que son cadas bruscas al suelo por insuficiencia vertebrobasilar y se asocian a otros datos como vrtigo ,disartria etc...

    La Histeria (ya descrita)

    El diagnstico diferencial entre la epilepsia y sncope ya lo hemos comentado arriba.

    SINCOPE - Revisin Diciembre 1998 DEFINICION FISIOPATOLOGIA (MECANISMOS) MECANISMOS DE PRODUCCION

    ETIOLOGIA (CAUSAS) 1.Sincope vasovagal (Lipotimia) 2-Sncope cardiaco 3-Sincope Vascular (Hipotension Ortostatica) 4-Sincope cerebrovascular 5-Otras causas.

    DIAGNOSTICO Datos de la Historia y la exploracion Medicamentos asociados al sncope Antihipertensivos/antianginosos

    HISTORIA Exploracin fsica Estudios especiales Diagnstico diferencial