SINCOPE EN LA INFANCIA Y ?· SINCOPE EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA SERGIO A. ANTONIUK Centro de Neuropediatria,…

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SINCOPE EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA 639

MEDICINA (Buenos Aires) 2007; 67 (6/1): 639-646

ISSN 0025-7680

ACTUALIZACIONES EN NEUROLOGIA INFANTIL

SINCOPE EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA

SERGIO A. ANTONIUK

Centro de Neuropediatria, Hospital de Clnicas; Departamento de Pediatria da Universidade Federaldo Paran, Curitiba, Paran, Brasil

Resumen Objetivo. Revisar el Sncope en la infancia y adolescencia, su etiologa, manifestaciones clnicas,fisiopatologa, mtodos diagnsticos y tratamiento. Desarrollo. El sncope es una entidad clnica

caracterizada por una alteracin o prdida abrupta y transitoria de la conciencia y del tono postural, con recu-peracin espontnea y completa. El sncope es frecuente en nios y adolescentes. La causa ms frecuente esel neurocardiognico (vasovagal) que presenta una evolucin benigna. Otras causas son las enfermedadescardacas, neurolgica, metablica, psicolgica o psiquitrica e intoxicaciones con pronsticos variables, pudiendollegar a ser severas y ocasionalmente fatales. La evaluacin del sncope se basa principalmente en una buenahistoria clnica y un examen clnico detallado. Pruebas complementarias bsicas pueden ayudar en el diagns-tico, como estudios metablicos, hemogramas y electrocardiograma. La prueba de Inclinacin es la prueba porexcelencia para confirmar el diagnstico del Sncope Neurocardiognico. El tratamiento est indicado en snco-pes con episodios recurrentes o con el riesgo de lesiones. La prevencin y las medidas educacionales estnindicadas en todos los pacientes con sncope. Un tratamiento especfico debe ser indicado para cada pacienteindividualmente. En el Sncope Neurocardiognico con recurrencia frecuente, donde fallan las medidas pre-ventivas o hay riesgo de lesiones con las cadas, son utilizados frmacos como los beta bloqueantes, estimu-lantes alfa adrenrgicos, inhibidores de la captacin de serotonina, fludrocortisona y marcapaso para los casosseveros que no responden a los tratamientos farmacolgicos. Conclusiones. El Sncope es una entidad clnicafrecuente en la infancia y adolescencia con evolucin benigna, pero potencialmente letal en los casos de ori-gen cardaco. Es importante el diagnstico, y la etiologa para elegir el tratamiento especfico y precoz.

Palabras clave: sncope, sncope neurocardiognico, prueba de inclinacin, vasovagal

Abstract Syncope in infants and adolescents. Aim: To review the syncope in infants and adolescents aswell as its etiology, clinical manifestations, physiopathology, diagnostic methods and treatment.

Development: The syncope is a clinical entity characterized by sudden and transient loss of consciousness andpostural tone, with a quick and complete recovery. The syncope is frequent in children and adolescents. Themost common cause is neurocardiogenic (vasovagal), which has a benign evolution. Other causes may be neu-rological, cardiac and metabolic diseases, with a variable prognosis, which may come to be severe and poten-tially lethal. Evaluation of the syncope is mainly based on present clinical history, and on a detailed clinical ex-amination. Basic complementary exams may help on the diagnosis, as a glycemia test, determination of electro-lytes (sodium, potassium, magnesium), a hemogram and an electrocardiogram. The Tilt Test is the test to con-firm the neurocardiogenic syncope. Treatment is indicated in syncopes with recurrent episodes or with risk ofphysical lesions. Prevention and education are indicated for all patients. Specific treatment should be individu-ally given to each patient. In the case of neurocardiogenic syncope, beta-blockers, alpha-adrenergic stimulants,serotonin reuptake inhibitors, and fludrocortisone are used. In the frequently recurrent neurocardiogenic syn-cope, when preventive actions are not enough or there is risk of lesions in consequence of falls, beta-blockers,alpha-adrenergic stimulants, serotonin reuptake inhibitors, and fludrocortisone are used, as well as a pacemakerfor severe cases non-responsive to pharmacological treatment. Conclusion: The syncope is a frequent clinicalentity in infancy and adolescence, with benign evolution but potentially lethal. Diagnosis and correct etiology areimportant for the implementation of specific and early treatment.

Key words: syncope, neurocardiogenic syncope, tilt test, vasovagal

Direccin postal: Dr. Sergio Antonio Antoniuk, Departamento de Pe-diatra, Universidad Federal del Paran, Rua Hildebrando Cordeiro, 147;Bairro Campina do Siqueira. CEP- 80740-350. Curitiba-Paran-BrasilFax: (5541) 33362866 e-mail: antoniuk@uol.com.br

El Sncope es una entidad clnica frecuente en la con-sulta peditrica y del adolescente causando gran ansie-dad en los padres, maestros, hermanos y amigos. Est

definido como un cuadro con prdida transitoria de la con-ciencia y tono postural, de aparicin brusca y espont-nea con recuperacin rpida y completa1, 2. Si no es com-pleto, con inestabilidad y comprometiendo parcialmentela conciencia, se denomina presncope. Sncope es unasituacin de emergencia mdica que, potencialmentepuede causar lesiones fsicas o psquicas, evolucionar

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con crisis tnicas o tnico-clnicas y puede ser letal, porlo que se hace necesario un diagnstico etiolgico inme-diato, estableciendo el tratamiento precoz y la preven-cin de la recurrencia de otros episodios. El propsito deeste trabajo es la revisin del sncope en la infancia yadolescencia, su etiologa, manifestaciones clnicas,fisiopatologa, mtodos diagnsticos y tratamiento.

Epidemiologa

El sncope ocurre por lo menos una vez en 15 a 50% delos nios antes del final de la adolescencia3 . Un estudioepidemiolgico en la poblacin de Rochester, Minnesoa(USA) mostr que solamente 0,7 a 1,3/1000 entre niosy adolescentes (1 a 22 aos) buscaron atencin mdicapor sncope5. El sncope predomina entre las edades de15 a 19 aos y es ms frecuente en el sexo femenino.La edad media de inicio de los sntomas es de 17 a 19aos, 17 en las mujeres y 12 aos para los hombres5. Enun servicio de urgencias, el sncope ocurri en 0.4% delas consultas (0-16 aos) predominando en nias y a unaedad media de 10.8 aos6.

En la mayora de los casos la evolucin es benigna,pero es una entidad potencialmente letal7. Aun los episo-dios benignos pueden causar lesiones, desde contusio-nes leves hasta fracturas graves8. Los sncopes recurren-tes pueden causar limitaciones psicosociales y fsicas si-milares a otras enfermedades crnicas como la artritisreumatoide y enfermedad pulmonar obstructiva crnica9.En el estudio de Rochester con 194 pacientes, ocurrie-ron tres defunciones, una de ellas pudo ser relacionadacon el sncope5.

Etiologa y fisiopatologa

El sncope es un sntoma, no una enfermedad y sus cau-sas son variables. Puede ser de origen neurocardiognicoo cardaco. Los episodios de sncope estn relacionadoscon un inadecuado aporte de oxgeno al territorio cere-bral (hipoperfusin cerebral). La mayora de los snco-pes son del tipo neurocardiognico (SNCG) tambin de-nominado sncope reflejo o vasovagal. Ocurre en hasta75-80% de los pacientes con sncope6, 10. Es causadopor una respuesta autonmica exagerada a varios est-mulos siendo los ms comunes los emocionales, fsicosy posturales. La causa cardaca es ms rara, y afectaentre 2 y 25% de los pacientes6,1 0, 11. El diagnsticoetiolgico es muy importante debido a los cuadros po-tencialmente graves que llevan a secuelas graves o muer-te. Existen varias afecciones que presentan una clnicade sncope, pero los mecanismos son distintos de lahipoperfusin cerebral y deben ser consideradas comodiagnstico diferencial. Las causas psicognicas son de

origen psicolgico o psiquitricas (histeria, crisis conver-sivas, simulacin, ansiedad, hiperventilacin), las neurol-gicas (migraa, crisis epilpticas, vrtigos), catapleja,trastornos metablicos (hipoglucemia, hipoxia, hipopota-semia, hipocalcemia) y las intoxicaciones2, 12, 13.

Sncope Neurocardiognico: est asociado a facto-res desencadenantes emocionales como el estrs emo-cional (dolor, miedo, ansiedad, emocin) o fsicos comola defecacin, miccin, tos, espasmo del sollozo, com-presin del seno carotdeo, calor extremo, ayuno y ham-bre. Tambin ocurren durante un cuadro infeccioso aso-ciado (infeccin viral), ortostatismo prolongado en loca-les clidos, cerrados, aglomeracin de personas comoen iglesias, ejercicios exagerados y estados de hipovole-mia asociados a deshidratacin, anemia, restriccin desodio en la dieta y el uso de medicamentos como diur-ticos y sedativos2, 6, 10, 12, 14, 16. Inicialmente el sncope estprecedido de prdromos como cansancio, cefalea, zum-bidos, alteraciones visuales (borrosa, nublada, oscura oen blanco), bostezos, nuseas o dolor abdominal, sen-sacin de calor o fro, parestesias, mareo, debilidad enlas piernas, audicin de voces lejanas o sensacin dedesmayo inminente. Sigue una inestabilidad con total oparcial disminucin del conocimiento. Raramente la pr-dida de conocimiento es breve y sbita sin prdromos.La cada al suelo generalmente es lenta y progresiva.Despus del episodio el paciente puede sentirse fatiga-do o cansado2, 6, 10, 12, 14, 15.

El sncope, principalmente cuando est relacionadocon la bipedestacin, ejercicios, dolor, miedo, est aso-ciado a una respuesta vasomotora anormal que provocahipotensin (respuesta vasodepresora), bradicardia (res-puesta cardioinhibitoria) o respuesta mixta 2. En 50 a 80%de los casos la forma es mixta, vasodepresora en 12 a35% y cardioinhibitoria en 5 a 15% 17. Varias teoras sonpresentadas para explicar estas anormalidades. Una delas teoras ms aceptables es aquella asociada al reflejode Bezold-Jarisch 2,10,12,15,18.

Normalmente la disminucin del retorno venoso alventrculo derecho y del volumen sistlico causa inhibi-cin de los barorreceptores y mecanorreceptores, situa-dos en la arteria pulmonar en las paredes del atrio y delos ventrculos que envan seales para los centroscardiovasculares del tallo enceflico. De esta manera,hay un reflejo central que causa reaccin simptica conun mayor inotropismo y cronotropismo cardaco convasoconstriccin perifrica que mantiene la presinarterial sistmica y perfusin cerebral18. La hipotensininicial tambin activa los barorreceptores del senocarotdeo resultando en taquicardia. En los pacientes conSncope Neurocardiognico, luego de esta respuesta sim-ptica inicial ocurre una respuesta paradjica con aumen-to de la actividad parasimptica (vasovagal), causandovasodilatacin perifrica, hipotensin y sncope.

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La contraccin miocrdica vigorosa causa una res-puesta vasovagal debido a una excesiva activacin delos mecanorreceptores intramiocrdicos (fibras C vagales)ubicados en el ventrculo izquierdo y arteria pulmonar,causando hipotensin y bradicardia.

Otros mecanismos responsables descritos son el aumen-to de mediadores qumicos como la epinefrina, endorfinas,adrenalina, serotonina, xido ntrico endgeno y adenosina12,19. La serotonina tiene una gran participacin en la regula-cin del simptico, parasimptico y la integracin neu-rohumoral con el sistema cardiovascular. Administracinintraventricular o intracerebral de serotonina causa inhibi-cin simptica, bradicardia e hipotensin en estudios conanimales20. Otra teora que explica el sncope se refiere ala hipotensin sistmica causando reduccin del flujo san-guneo cerebral por vasoconstriccin20, 21.

Los episodios asociados a determinados gatillossituacionales como defecaciones, tos, micciones, estnrelacionados a una respuesta anormal a estmulos enlos receptores genitourinarios, gastrointestinal y pulmo-nares13.

Sndrome del seno carotdeo (SSC): ocurre con laestimulacin mecnica de los senos carotdeos, y que pue-de ser reproducido con un masaje del seno carotdeo13.Estmulos como masaje del seno, barbear, uso de colla-res ceidos, elevacin de los brazos y rotacin de la cabe-za pueden desencadenar estos episodios16. Dos hiptesisintentan explicar la fisiopatologa del SSC: una lesin anivel de los receptores del seno de la cartida o disfuncincentral a nivel del sistema nervioso autonmico22.

Sndrome de taquicardia postural ortosttica: estecuadro puede ser considerado una variante de SNCG yest caracterizada por una taquicardia [>30 latidos porminuto (lpm) en relacin a la posicin supina o una fre-cuencia igual o mayor a 120 lpm] en los primeros 10 mi-nutos de la adopcin de la posicin de bipedestacin, ehipotensin leve asociada a sntomas de sncope opresncope. Cesa con el decbito 23. Esta respuesta estrelacionada a una disfuncin autonmica con una inca-pacidad del aumento de la vasoconstriccin perifrica queocurre en la bipedestacin seguida de una taquicardiacompensatoria23.

Sncope de causa cardaca: Son poco frecuentespero estn relacionados a un pronstico grave, pudien-do ser fatal en hasta el 50% de los casos24. Puede estarasociado a una enfermedad cardaca o ms frecuente-mente a una arritmia cardaca25. Sncope en pacientescon cardiopata es debido a una disminucin de la contrac-tibilidad cardaca (isquemia o miocardiopata), obstruc-cin al flujo cardaco (estenosis artica, pulmonar o hiper-tensin pulmonar) o por arritmia cardaca (bradicardia otaquicardia)2, 12, 26. Las crisis generalmente no estn aso-ciadas a sntomas premonitorios y se relacionan con ejer-cicio fsico o estrs emocional. Fatiga, palpitaciones ydolor precordial pueden preceder al sncope. El evento

puede requerir resucitacin cardiopulmonar. Anamnesisfamiliar positiva con episodios de sncope, muerte sbitaprecoz e inexplicada, arritmia o infarto del miocardio enjvenes2, 6, 12. Entre las enfermedades estructurales po-demos citar la estenosis artica, estenosis pulmonar se-vera con hipertensin pulmonar. Miocardiopatas dilata-das e hipertrficas, lesiones de isquemia y malformacio-nes coronarias deben ser consideradas en el diagnsti-co26. Como se menciona previamente, el sncope aso-ciado a estrs o ejercicio puede ser causado por una arrit-mia cardaca. Taquicardia y palpitaciones asociadas asntomas vegetativos indican esta posibilidad. Entre lastaquiarritmias podemos citar el Sndrome del QT prolon-gado, Sndrome de Brugada, Sndrome de Wolf-Parkin-son-White y la Taquicardia Ventricular Catecolaminrgicaque presenta un electrocardiograma normal en reposo yla arritmia es fcilmente reproducida durante el ejercicio.Pueden ser fatales25, 26. Entre las bradiarritmias se en-cuentran el Bloqueo Atrio-Ventricular completo que pue-de ser congnito o adquirido, prolongacin del espacioPR y enfermedad del seno sinusal25, 26.

Condiciones no sincopales: Estos cuadros clni-cos son similares al sncope pero el mecanismo es dis-tinto de la hipoperfusin cerebral. Las etiologas sondistintas:

1) Neurolgica: Las crisis epilpticas estn asocia-das a una descarga neuronal y no propiamente a altera-ciones del flujo cerebral. Durante la crisis hay actividadepilptica en el monitoreo electroencefalogrfico (EEG).En el sncope el EEG muestra lentificacin27. En la Epi-lepsia los factores desencadenantes son raros, los pr-dromos estn relacionados a sntomas sensoriales, ps-quicos, sensitivos y motores, el inicio es sbito, la dura-cin es ms larga, seguida de un perodo post crtico pro-longado caracterizado por confusin, somnolencia y ce-falea. En el sncope los sntomas convulsivos son tar-dos asociados a hipotensin y asistolia prolongada, losfactores desencadenantes son frecuentes, los prdromosson caracterizados por nausea, zumbidos, mareos, alte-raciones visuales tpicas, cefalea; el inicio del episodioes lento, flcido, la duracin generalmente es menor28, 29.Una gran confusin en el diagnstico es que las crisispueden ser causadas por episodios de sncope, en el11.6% de adolescentes con Test de inclinacin positi-vo30. Drogas antiepilpticas pueden deprimir la contracti-lidad cardaca causando sntomas cardiovasculares conepisodios de sncope que pueden ser interpretados comoepilepsia refractaria29. Crisis epilpticas pueden causarparo cardaco pudiendo llevar a muerte sbita31. En lamigraa son frecuentes episodios de cefalea asociadosa nuseas, vmitos, mareos, sntomas visuales, senso-riales y sensitivos. Los prdromos son caractersticos. Hayantecedentes familiares de migraa. Sncope neurocar-diognico puede estar asociado con migraa y puedeocurrir durante los vmitos32, 33.

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2) Otras causas: Origen metablico (hipoxemia,hipoglucemia, hipomagnesemia e hipocalcemia), origenpsicolgico o psiquitrico (histeria, crisis conversivas, cri-sis de pnico, depresin mayor, ataque de pnico, Sn-drome de Munchausen, abuso sexual) e intoxicaciones(cocana, alcohol, monxido de carbono, diurticos,antiarrtmicos)2, 12, 13.

Diagnstico

Diagnstico Clnico

La mayora de las causas del sncope son benignas, perouna causa cardaca puede ser fatal. As, el objetivo ini-cial de la evaluacin de un nio con sncope es diferen-ciar causas benignas de una causa cardaca potencial-mente grave y tratable1. Una historia minuciosa asociadoal examen fsico permite el diagnstico del sncope en el50 a 60% de los casos1. La sospecha clnica ocurre cuan-do un paciente presenta una prdida total o parcial de laconciencia de forma lenta y prolongada. Durante el epi-sodio de sncope el paciente presenta pulsos dbiles oausentes, palidez o cianosis, piel fra, pupilas dilatadas ysudoracin. Puede ocurrir incontinencia fecal o urinaria ymovimientos tnico o clnicos. La duracin es rpida, me-nos de 1 minuto. Sigue despus una fase post crtica (5-30minutos) en la que el paciente presenta cefalea, fatigay nuseas. El examen fsico debe ser completo, con aten-cin especial a los signos vitales, examen cardiovasculary neurolgico. Debe evaluarse la frecuencia cardaca (FC)y medir la tensin arterial (TA) en posicin acostada, sen-tada y de pie (a los 2, 5 y 10 minutos)2. Durante la aus-cultacin del corazn, arterias cartidas, subclavias y fo-sas supraclaviculares, debe buscarse soplos e identifi-car anormalidades del ritmo cardiaco. Debe realizarseun examen neurolgico completo2, 6, 10, 12, 34, 35.

Estudios Complementarios

Despus de una minuciosa evaluacin clnica (antece-dentes en la historia, examen fsico, examen cardio-vascular, examen neurolgico) varios exmenes comple-mentares bsicos deben ser solicitados, como estudiosde laboratorio (glicemia, electrlitos sodio, potasio,magnesio, calcio, hematocrito y hemoglobina) y un elec-trocardiograma.

Pruebas cardacas

Electrocardiograma (ECG): Un ECG siempre debe serrealizado para diagnosticar arritmia cardaca y es de ayu-da para diagnosticar enfermedades cardacas estructu-rales. El ECG junto a la evaluacin clnica permite iden-tificar hasta 96% de las causas de arritmias5. Se indica

en todos los pacientes que presentan el primer episodiode sncope.

Monitoreo electrocardiogrfico continuo (Holter de24 o 48 horas): Est indicado en el estudio de arritmiascardacas. El problema es que las arritmias pueden sersintomticas y los episodios pocas veces son vistos en lamonitorizacin. Cerca de 4% de los pacientes presentansntomas con el episodio de arritmia y 17% presentansntomas sin arritmias, excluyendo tericamente lasarritmias como causa del sncope. En 79% de los pacien-tes que no presentaron sntomas durante la monitori-zacin, 13% tenan arritmia. As, la ausencia de snto-mas durante monitorizacin, la presencia de arritmiasleves o ausencia de arritmias no aleja el diagnstico dearritmia36, 37.

Ecocardiografa: La ecocardiografa en la ausenciade evidencia clnica de enfermedad cardaca (histo-rial clnico, auscultacin, ECG, radiologa) no ayuda aldiagnstico de la etiologa del sncope, por lo tanto noes recomendado como examen de rutina para snco-pe36, 38.

Test de Inclinacin (TI): puede ser realizado en ni-os mayor de 3 aos para el diagnstico de SNCG. Lasensibilidad vara de 26% a 80% y la especificidad esaproximado a un 90%1. El TI es positivo en 41.6% a 60%en nios y adolescentes39, 40. Para algunos autores esteexamen debe ser restringido para los casos con episo-dios recurrentes, presentaciones atpicas o graves queno responden al tratamiento inicial41. El TI es contraindi-cado en enfermedades cardacas graves como esteno-sis artica, estenosis mitral y enfermedades coro-narias42.El test consiste en colocar el paciente en una mesa bas-culante en posicin supina conectado a registro continuode ECG y tensin arterial (TA). En los primeros 5 a 10minutos se debe verificar el valor basal de la TA, registrodel ECG y frecuencia cardaca (FC). En seguida se incli-na la mesa en un ngulo de 60 a 90 grados durante 10 a60 minutos12, 36, 39, 43, 44. Un tiempo menor (20 a 30 minu-tos) es considerado para nios y adolescentes39, 45. Subs-tancias qumicas como el isoproterenol puede ser utiliza-do despus del examen inicial con la tcnica basal (incli-nacin)36, 39, 46. La prueba es considerada positiva cuandose reproducen los sntomas de Sncope o presncopecomo nuseas, alteraciones visuales, palidez, mareos cono sin alteraciones de la TA, FC y EC. Son consideradoslos siguientes patrones anormales: 1) SN (vasovagal),hipotensin sin o con bradicardia, 2) Hipotensinortotstica con taquicardia, aumento de la frecuenciacardaca (30 lpm hasta el mximo de 120 lpm) en losprimeros 10 minutos del test asociado a leves alteracio-nes de la TA, 3) Disfuncin autonmica, hipotensin conalteraciones de la TA sistlica y diastlica, sin cambiossignificativos en la frecuencia cardaca, 4) Respuestapsicognica, pacientes presentan sncope sin alteracio-nes de la FC, ECG o TA36.

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Especficamente, se considera anormal; 1) TA sistlica< de 80 mmHg o disminucin de 15 mmHg y/o TA diastlica< 50 mmHg 2) bradicardia de

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Sncope neurocardiognico

Medidas generales: adems de explicar al enfermo y fa-miliares la naturaleza de su problema e instruirlo paraevitar las situaciones predisponentes como ejerciciosexagerados, uso de ropas apretadas, ambientes cerra-dos, calor, aglomeracin de personas, ortostatismo pro-longado, dolor, cuidados en la tos, miccin y defecacin,por ejemplo, debe mantenerse una hidratacin apropia-da con ingesta adecuada de lquidos y sal (1 gr. al da),as como evitar medicamentos que alteren la regulacindel volumen. Medidas generales como levantarse des-pacio, dormir en posicin de 45, presin con medias els-ticas compresivas pueden ser tiles. Varios tratamientoscon distintas maniobras de posicin son propuestos. Unestudio controlado mostr que maniobras fsicas decontrapresin de las piernas (cruce de piernas) o de losbrazos (agarrar las manos y tensar los brazos) son capa-ces de inducir un aumento significativo de la presinarterial durante la fase inminente del sncope que permi-te evitar o retrasar la prdida de conocimiento51.

Tratamiento farmacolgico:

La mayora de los pacientes con SNCG no necesitan detratamiento farmacolgico. Este es indicado para los ca-sos recurrentes, o incapacitantes o asociados a traumassignificativos y que no son controlados con las medidaspreventivas. Seguidamente presentamos los principalesmedicamentos utilizados para reducir la frecuencia y gra-vedad de los sncopes2, 15, 16, 34, 42, 52.

Bloqueantes beta adrenrgicos: es utilizado para blo-quear la activacin del reflejo de Bezolde-Jarisch dismi-nuyendo la contractilidad cardaca. Se han utilizados elpropanolol (1-2 mg/kg/da), atenolol (1-2 mg/kg/da) ymetoprolol (1-2mg/kg/da). Efectos colaterales: fatiga,broncoespasmo, hipotensin, bradicardia y depresin53.

Fludrocortisona: aumenta la reabsorcin renal de sodiocon consecuente aumento del volumen sanguneo. Tam-bin aumenta la sensibilidad vascular a los efectosvasoconstrictores de la norepinefrina. La dosis inicial esde 0,05 a 0,1 mg/da aumentando hasta 1,0 mg/da. Efec-tos colaterales: hipertensin, hipomagnesemia, hipocale-mia, depresin, edema, cefalea y acn53.

Inhibidores de la recaptacin de serotonina (IRS):inhiben la recaptacin de la serotonina en las sinapsiscon aumento de la concentracin de serotonina intrasi-nptica y disminucin en los receptores post sinpticos.As se obtiene una disminucin en la respuesta a laserotonina que causa hipotensin y bradicardia durantela SNCG. Se utiliza la fluoxetina (5-20 mg/da), sertralina(25-100 mg/da) y paroxetina (10-20 mg/da). Efectossecundarios: anorexia, bulimia, cefalea, ansiedad, nu-sea, diarrea, fatiga, prurito, insomnio y somnolencia2, 54.

Teofilina: efectivo en hasta 80% de la SN. Acta atravs del bloqueo de la adenosina, la cual es un media-dor de la hipotensin y bradicardia.

Estimulantes alfa adrenrgicos: aumentan la resisten-cia vascular perifrica (vasoconstricin) y disminuyen lacapacidad venosa. Se han estudiados la efedrina, etile-frina, dextroanfetamina y el metilfenidato2,15. La midodrine,utilizada en la dosis de 2,5 mg 2 veces al dia, es eficazen 75% de de los pacientes55.

Se debe resaltar que estudios randomisados no de-mostraron diferencias significativas estadsticas entre eltratamiento medicamentoso y el placebo en la mayorade los estudios16, 44. Midodrine y los IRS son los medica-mentos que se mostraron eficaces en estudios controla-dos54, 55. Los estudios controlados con bloqueantes betaadrenrgico y fludrocortisona no probaron la eficacia deestos tratamientos16, 56.

Otras drogas como la teofilina, disopiramida, verapamily anticolinrgicos pueden ser utilizados2, 15, 16, 34.

La recurrencia de los episodios de SNCG en nios hasido poco estudiada. Scout y col. reportaron una re-currencia de 52% en nios tratados por 6 meses conatenolol y fludrocortisona53. En otro estudio, con un se-guimiento de 54 meses en 15 nios (8 nias) con TI ne-gativo, sin tratamiento, solamente 2 (13%) recidivaron, y25 (15 nias) con TI positivo, tratados con fludrocortisona,atenolol o IRS, 52% recidivaron57. Estudio con adultos ynios mostraron una recidiva de 59% de los episodiospost suspensin de la terapia especfica58. Otros estu-dios con adultos refieren recidiva de los episodios entre64,8 a 72% de los pacientes seguidos por >2 aos59. ElTI negativo despus de 6 meses de terapia est relacio-nado con menor probabilidad de recidiva (2% versus36%)60.

Marcapaso cardaco: El uso de marcapasos todavaes controversial. La dificultad se refiere al hecho de quela hipotensin precede la bradicardia en la mayora delos pacientes con SNCG16. Hay estudios que muestranalgunos resultados favorables en pacientes con SNCG61.Marcapaso es indicado en pacientes con sncope grave,resistente al tratamiento mdico, con un componentecardioinhibidor predominante en la prueba de inclinacin,y si la prueba teraputica con un marcapaso bicameraltemporal durante un TI muestra una buena respuesta56.En un anlisis de 5 estudios randomizados con el usodel marcapaso cardaco en 318 pacientes, el sncope re-curri en 21% de los pacientes con marcapaso y en 44%sin marcapaso (p

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uso de IRS. Una vez obtenida una adecuada respuestaclnica (supresin de los sntomas) se mantiene el trata-miento por un periodo variable de 3 meses a un ao. Lasmedidas generales siempre deben ser mantenidas. Eltratamiento farmacolgico puede ser repetido en pero-dos cortos.

Sncope cardaco y episodios no sincopales

El tratamiento depende de la etiologa. Por ejemplo, unamalformacin cardaca necesita de tratamiento quirrgi-co, una cardiomiopata exige un transplante cardaco yalgunas arritmias el uso de marcapaso. Los disturbiosmetablicos, la correccin de los mismos con el uso deglucosa o calcio. Medicacin profilctica es indicada enla migraa grave y crisis epilpticas. El tratamiento psi-colgico o psiquitrico es indicado en las crisis histri-cas, simulacin y/o depresin.

Conclusin

El sncope es una entidad clnica frecuente en nios yadolescentes, que presenta evolucin benigna, pero po-tencialmente grave. El diagnstico debe hacerse lo mspronto posible para identificar el mecanismo fisiopatol-gico y la posible etiologa con el objeto de establecer untratamiento especfico y precoz. Deben ser considera-das las causas neurocardiognicas, cardacas y los cua-dros diferenciales de origen neurolgico, metablico ypsiquitrico. La evaluacin del sncope se basa princi-palmente en una historia clnica actual y examen clnicodetallado. Estudios metablicos, investigacin de enfer-medades neurolgicas o psiquitricas son innecesariosa menos que las evidencias clnicas los indiquen. Estu-dios cardiolgicos complementarios dependen del resul-tado del screening inicial. El Test de Inclinacin es eltest por excelencia para confirmar el diagnstico del sn-cope neurocardiognico y debe ser considerado confor-me la clnica. Prevencin y medidas educacionales es-tn indicados en todos los pacientes. Tratamiento espe-cfico debe ser indicado para cada paciente. El tratamientomedicamentoso est indicado en sncopes neurocardio-gnicos con episodios recurrentes o con el riesgo delesiones y consiste principalmente en drogas betablo-queantes, estimulantes alfa adrenrgicos, inhibidores dela recaptacin de serotonina y fludro-cortisona. La evolu-cin es favorable en la gran mayora de los pacientesaunque la recidiva de crisis sea frecuente.

Conflicto de inters: ninguno

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