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    09-Sep-2018

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    S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E SAUTORES S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

    Dra. Teresa Servicio de Cardiologa Infantil

    Escudero,

    SINCOPE EN ELNIO Y ADOLESCENTE

    Es la prdida de conciencia y del tono postural aguda y transitoria debido a la reduccin de la perfusin cerebral e isquemia consecuente; con recuperacin espontnea y completa de la conciencia.

    En la poblacin peditrica es del 15% al 20%.A pesar de ser generalmente benigno, puede ser

    traumtico para el nio y su entorno. Algunos episodios pueden poner en peligro la vida y su diagnstico no es sencillo por lo que requiere de un equipo multidisciplinario para acortar los tiempos y mejorar los resultados.

    Compromiso del sistema nervioso autnomoPrimarioVaso-vagalMigraaSndromes disautonmicosNeuropatasSecundariosDiabetesUremiaInsuficiencia heptica

    CardiognicoTaqui-bradicardiasSndrome del QT prolongadoObstruccin al Tracto de Salida del Ventrculo Izquierdo

    DEFINICION

    INCIDENCIA

    CLASIFICACION

    MiocardiopatasHipertensin pulmonarCoronariopatas

    Disminucin del volumen vascularHemorragia agudaAnemia severaDeshidratacinHiponatremiaHipoabuminemia

    DrogasAmiodaronaQuinidinaAstemizolMacrlidosKetoconazolAntihipertensivosDiurticosAlcoholCocana u otras drogas ilcitas

    VasculopatasMalformaciones y obstrucciones vasculares congnitas o adquiridas

    El primer y fundamental paso es un detallado interrogatorio al nio, familiares o a quien observ el episodio (padres, hermanos, maestros), adems de un completo examen fsico.

    EVOLUCION

    Es importante la descripcin de los eventos que preceden y rodean al cuadro: como palidez, vmitos, relajacin de esfnteres o traumatismos por cada. Interrogar sobre que estaba haciendo el nio, si estaba de pie, sentado, si fue al ponerse de pie sbitamente o haciendo actividad fsica. Indagar sobre alteraciones de la conciencia como desvanecimiento, vrtigo, mareos, convulsiones o somnolencia posterior al episodio.

    Entre los antecedentes familiares podemos recopilar datos sobre sincopes, sordera, muerte sbita en familiares directos jvenes, espasmo del sollozo o tratamiento con medicamentos.

    El examen fsico permite evaluar soplos (que nos habla de cardiopatas), cirugas previas, arritmias, alteraciones psquicas; es fundamental el aspecto neurolgico.

    El ECG nos permite medir intervalos y segmentos (QT, PR), descartar arritmias, as como tambin valorar agrandamientos de cavidades cardiacas. Si se sospecha alteraciones del ritmo se deber solicitar Holter y Ergometria.

    El Tilt Test es un estudio de importante ayuda para el diagnostico diferencial, nos permite confirmar la etiologa vaso-vagal del sincope.

    Es el ms frecuente en la infancia y adolescencia. El 15% de los nios tendr un sncope antes de ser adulto, aunque seguramente la frecuencia es mayor ya que muchas veces no se consulta ante un nico episodio. Afecta a ambos sexos por igual y con una mayor frecuencia entre los 10 a 12 aos y 15 a 17 aos.

    Es generalmente benigno, sobretodo si es nico episodio, si es reiterado puede ser incapacitante o puede sufrir traumatismos por cada.

    No tiene un sncope quien quiere sino quien puede, tiene que ser un individuo predispuesto, que se encuentre sometido a un estrs ortosttico, como ser estar parado mucho rato, pararse de golpe u otro cambio brusco de decbito (en ausencia de actividad fsica) y ser desencadenado por estimulacin adrenrgica (dolor, miedo, emocin o ayuno prolongado).

    Las caractersticas clnicas ms importantes del sncope neuromediado son:

    Presencia de prdromos como cefalea, mareos, visin borrosa, nauseas, dolor abdominal o sudoracin.Pulso dbil y lento durante el sncope como

    SINCOPE VASO-VAGAL (SVV)

    expresin de la hipotensin y bradicardia.Rpida y total recuperacin sobre todo al adoptar la posicin horizontal.El paciente recuerda como comenz el episodio.Es muy raro, pero puede haber movimientos tnicos de corta duracin o relajacin de esfnteres.Frecuentemente est presente el antecedente de algn familiar directo con sncopes (madre o padre), o haber presentado espasmo del sollozo plido.

    Entre los factores que predisponen al sncope podemos encontrar:

    Agotamiento fsicoIngesta de alcoholIngesta copiosaDecbito prolongadoEmbarazoAmbiente caluroso y cerradoEstmulos nocivos como extraccin de sangre o estrs emocional.

    Hay factores desencadenantes como ser:Miccin DefecacinDeglucinTosEstornudoEstas formas de sncope asociadas a un estmulo

    especifico se le llama Sincope situacional.

    El mecanismo de regulacin (sistema nervioso autnomo) de la tensin arterial implica que al pasar de la posicin supina a la de pie se produce un desplazamiento del volumen venoso intratorcico hacia los miembros inferiores con la consiguiente disminucin del retorno venoso y del lleno ventricular. Esto estimula los baroreceptores articos, que captan la disminucin del volumen minuto, desencadenando la liberacin de catecolaminas. La manifestacin clnica es el aumento del inotropismo y cronotropismo que tiende a mantener el volumen sistlico en parmetros efectivos mediante el aumento de la frecuencia cardiaca, y la tensin arterial diastlica (esta ltima, por aumento de la resistencia perifrica). La tensin arterial sistlica se mantiene normal o ligeramente disminuida.

    FISIOPATOLOGIA

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    Se considera a un estudio como positivo cuando se produce una disminucin igual o mayor al 30% de la tensin arterial o frecuencia cardiaca basal.

    Las patologas de las que debe diferenciarse el SVV en este grupo etario es con trastornos neurolgicos (epilepsias) o con crisis psquicas (Ver Tabla).

    Es fundamental descartar cardiopata congnita, la presencia de arritmias o su relacin con el esfuerzo (sndrome de QT largo, anomala coronaria o miocardiopata hipertrfica).

    Se basa fundamentalmente en medidas generales, pudiendo necesitarse tratamiento farmacolgico o incluso marcapasos. Las medidas generales consisten en abundante aporte hdrico , reponer las perdidas de agua y electrolitos durante el ejercicio intenso, estados febriles o das muy calurosos. Evitar ayunos prolongados, situaciones o factores desencadenantes. Instruir al nio que ante prdromos conocidos adoptar el decbito horizontal. Han sido publicados trabajos donde se evidencia que la abundante ingesta de agua aumenta la tolerancia al ortostatismo, previene el sncope o disminuye su frecuencia.

    Otra de las medidas a tomar para controlar o abortar el sncope es la contraccin muscular, ya sea cruzando las piernas o tensionando todos los grupos musculares posibles.

    DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

    TRATAMIENTO

    Simultneo a este circuito simptico es estimulado el sistema parasimptico conformado por mecano receptores ventriculares (ubicados en la pared posterior de ventrculo izquierdo capaces de captar modificaciones de contractilidad, fibras C, no mielinizadas que se activan produciendo bradicardia y/o hipotensin.

    El sncope vaso vagal o neuromediado se divide en dos fases:

    Primera. Estimulacin simptica (comn al nio normal y con sncope).

    Ante un factor precipitarte que implique liberacin de catecolaminas se incrementa la frecuencia cardiaca, la tensin arterial, la resistencia perifrica total y el gasto cardiaco.

    Segunda. Inhibicin simptica/estimulacin parasimptica (nicamente en el nio con sncope).

    Se produce una respuesta vasovagal dando como resultado una vasodilatacin arteriolar (vaso) y una respuesta cronotrpica inapropiada del nodo sinusal (vagal), lo que lleva a la hipotensin arterial y bradicardia marcada o aun a la asistolia, con disminucin de la irrigacin cerebral y sncope o presncope.

    La presencia de estos mecanismos vasodepresor y cardioinhibidor seria el resultado de una falla de los sistemas neurohumorales responsables de compensar la presin arterial en la posicin de pie o sentado.

    El diagnostico de SVV es clnico, se lo puede confirmar por medio de la prueba de la inclinacin (prueba de tala basculante o Tilt Test)

    La prueba de la Inclinacin (Tilt Test) es un mtodo sencillo, seguro, fiable, especfico y de bajo costo. Es til para evaluar pacientes con dos o ms episodios sincopales previos, con examen cardiolgico y neurolgico normal ya sea para confirmar el diagnstico de SVV o para identificar a aquellos pacientes con episodios muy severos.

    El TT consiste en someter al paciente a un estrs ortosttico estandarizado, con el objeto de reproducir en el laboratorio los que habitualmente presenta, permitiendo objetivar el mecanismo fisiopatolgico y los cambios hemodinmicos que desencadenan la perdida de conocimiento (hipotensin, bradicardia).

    Costa de dos etapas: la primera en condiciones basales y la segunda (solo si la primera resulta negativa) se sensibiliza con drogas (nititos, isoproterenol).

    Este estudio tiene una sensibilidad del 60 a 85% segn los distintos protocolos utilizados.

    TILT TEST (TT)

    S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S S O C I E D A D D E C A R D I O L O G I A D E C O R R I E N T E S

    Es muy til recomendar la actividad fsica reglada, como ser deportes.

    Puede ser necesario tratamiento farmacolgico cuando las medidas generales no dieron resultado, presenta dos o mas episodios en los ltimos seis meses y tiene TT positivo.

    Alfa agonistas (vasoconstrictores)MidodrineEtilefrinaMineralocorticoides (retencin y expansin del

    volumen circulante)FludrocortisonaBeta bloqueantes (disminuyen la activacin de

    los mecano receptores del VI que se creen responsables de la inhibicin del tono simptico y disminuyen el incremento de epinefrina que sucede antes del desarrollo del sincope).

    AtenololMetoprololInhibidores de la recaptacin de serotonina

    Tambin se han realizado trabajos tendientes a demostrar el beneficio de la implantacin de un marcapasos lo que es aun discutible.

    En la prctica usamos el Atenolol (1 o 2 mg/Kg/da) por su buena respuesta y escasos efectos colaterales y la mantenemos por un ao.

    DROGAS DISPONIBLES

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