Principios Basicos de Oxigenoterapia

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Teraputica en APSPrincipios bsicos de oxigenoterapia en situacin aguda y crnica para mdicos de atencin primariaEva Farrero MuozServicio de Neumologa. Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat. Barcelona. Espaa.

Puntos clave

El objetivo fundamental de la oxigenoterapia es evitar la hipoxia tisular. La hipoxemia es una alteracin grave con consecuencias para todo el organismo por lo que ante su sospecha clnica se debe administrar oxgeno precozmente. El principal efecto secundario de la oxigenoterapia en situacin aguda es la retencin de CO2 con riesgo de acidosis respiratoria y coma en pacientes con insuficiencia respiratoria hipercpnica. El objetivo de la oxigenoterapia en situacin aguda en pacientes con sospecha de insuficiencia respiratoria hipercapnica es alcanzar una SaO2 entre el 88 y el 92%. No existen datos suficientes que apoyen la indicacin sistemtica de oxgeno en el ictus ni en el infarto agudo de miocardio en ausencia de hipoxemia.

La forma de administracin de oxgeno ms utilizada en situacin aguda es la mscara con efecto Ventouri. La forma de administracin de oxgeno ms utilizada en la oxigenoterapia crnica domiciliaria son las gafas o cnulas nasales. La oxigenoterapia domiciliaria debe indicarse en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica con hipoxemia (PaO2 < 55 mmHg o > 60 mmHg con manifestaciones sistmicas) crnica. La fuente de suministro de oxgeno ms utilizada en la oxigenoterapia domiciliaria es el concentrador. La administracin de oxgeno no ha demostrado efectos beneficiosos como tratamiento sintomtico de la disnea en pacientes sin hipoxemia.

Palabras clave: Oxigenoterapia Hipoxia tisular Insuficiencia respiratoria.

L

a oxigenoterapia se define como la administracin de aire enriquecido en oxgeno por va inhalatoria y se indica en situacin de insuficiencia respiratoria, es decir, fracaso del intercambio de gases. Los mecanismos implicados en el aporte de oxgeno a los tejidos son tres1: 1) Ventilacin: el aire inspirado alcanza los alvolos con la participacin del centro respiratorio, la musculatura respiratoria y la caja torcica; 2) Difusin: el oxgeno que ha alcanzado el alvolo difunde a travs de la membrana alvolo-capilar hasta el torrente sanguneo. Para ello, se requiere una correcta perfusin (Q), la indemnidad de la membrana alvolo-capilar y una adecuada relacin entre las reas ventiladas y las perfundidas (V/Q)2, y 3) Transporte: el oxgeno del torrente sanguneo es transportado a los tejidos. En l interviene el sistema cardiovascular y la hemoglobina (Hb). El transporte del oxgeno hacia los tejidos se realiza de dos formas: una pequea proporcin (2%) disuelto en plas230FMC. 2011;18(4):230-6

ma corresponde a la presin parcial arterial de oxgeno; PaO2 y en su mayora (98%) ligado reversiblemente a la Hb corresponde a la saturacin de oxgeno de la Hb: SaO2. La relacin entre la PaO2 y la SaO2 viene determinada por la curva de disociacin de la Hb de forma sigmoidea (fig. 1). Podemos observar una porcin casi horizontal en la que grandes cambios en la PaO2 apenas modifican el contenido de oxgeno de la Hb, mientras que existe una zona ms vertical (zona de transicin) cuando la PaO2 baja de 60 mmHg en la que pequeos cambios en la PaO2 determinan grandes cambios en el contenido de O2 de la Hb. Es importante tener en cuenta esta curva en la indicacin de la oxigenoterapia, as como diferenciar los conceptos de hipoxemia: disminucin de la concentracin de oxgeno en la sangre (PaO2 < 80 mmHg) e hipoxia tisular: disminucin de concentracin de oxgeno en los tejidos que puede producirse con niveles de PaO2 < 60 mmHg.

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100 80 S O2 (%) 60

Cont O2 S O2

20 Cont. O2 (ml O 2/100 ml sangre)

15

10 40 20 0 5

0

20

40

60

80

100

120

140

0

tado por la Hb. Este mtodo se basa en las propiedades pticas del grupo hemo de la molcula de la Hb, que tiene un color rosado cuando est saturada de oxgeno y adquiere un tono azulado cuando libera el oxgeno. El pulsioxmetro es un dispositivo que emite luz con dos longitudes de onda de 660 nm (roja) caracterstica de la oxiHb y de 940 nm (infrarroja) caracterstica de la Hb. Se calcula el porcentaje de oxiHb por la comparacin de la luz que se absorbe durante la onda pulstil (sangre arterial) con respecto a la absorcin basal (sangre venosa). Hay que tener en cuenta que la pulsioximetra tiene algunas limitaciones4: 1. Errores de medicin en relacin con alteraciones en la pigmentacin (raza negra), la circulacin perifrica (hipotermia, hipotensin severa), el pulso (arritmias), por la presencia de artefactos (temblor, convulsiones), alteraciones en la Hb (anemia severa o dishemoglobinopatas: la metaHb o carboxiHb (intoxicacin por monxido de carbono) absorbe longitudes de onda similiares a la oxiHb). 2. Falta de precisin con valores inferiores al 75%, debido a la forma sigmoidea de la curva de disociacin de la Hb. 3. Proporciona informacin sobre la oxigenacin (O2) pero no sobre la ventilacin (CO2); as, el diagnstico de insuficiencia respiratoria hipercpnica deberemos realizarlo por sospecha clnica. En caso de no disponer de pulsioximetra, no debe retrasarse la indicacin de oxigenoterapia, ya que la hipoxemia es un trastorno grave con consecuencias en todo el organismo. La indicacin deber realizarse por sospecha clnica; no existen datos especficos de la hipoxemia aguda pero s podemos observar signos de los mecanismos de compensacin destinados a preservar el aporte de oxgeno a los tejidos: a nivel del sistema respiratorio, hiperventilacin (taquipnea) y a nivel cardiovascular, taquicardia. En situaciones de hipoxia severa (< 30 mmHg) se produce vasodilatacin perifrica con hipotensin y alteraciones a nivel neurolgico: bradipsiquia, disminucin del nivel de conciencia y coma5.

P O2 (mmHg)

Figura 1. Curva de disociacin de la hemoglobina.

Oxigenoterapia en situacin agudaCausas de hipoxia tisularExisten 4 tipos de hipoxia tisular3: 1. Hipoxia hipoxmica: consecuencia de la deficiente oxigenacin de la sangre arterial que puede deberse a varias causas: 1) Disminucin de la concentracin de O2 en el aire inspirado (mal de altura); 2) Disminucin de la ventilacin: hipoventilacin alveolar que se acompaa de hipercapnia; 3) Alteraciones del cociente ventilacin/perfusin (V/Q) son la causa ms frecuente en la prctica clnica y tambin puede acompaarse de hipercapnia; 4) Alteraciones de la difusin alvolo-capilar; y 5) Cortocircuito extrapulmonar (fstulas arterio-venosas, cardiopatas congnitas). 2. Hipoxia anmica: alteracin del transporte de oxgeno por disminucin o alteracin cualitativa de la Hb. Este tipo de hipoxia se presenta en la anemia severa, hemoglobinopatas e intoxicacin por monxido de carbono. 3. Hipoxia circulatoria: insuficiente perfusin tisular que puede ser consecuencia de la disminucin del gasto cardiaco, la hipovolemia severa o aumento excesivo de las demandas de oxgeno, como ocurre en el ejercicio excesivo o en situaciones de hipercatabolismo (sepsis, tirotoxicosis). 4. Hipoxia histotxica: alteracin de la liberacin de oxgeno a los tejidos por txicos especficos, como ocurre en la intoxicacin por cianuro.

Pautas de administracin en situacin agudaEl objetivo fundamental de la oxigenoterapia es evitar la hipoxia tisular y los daos irreversibles que pueden producirse especialmente en los tejidos ms vulnerables (neuronas, miocardio, clulas tubulares renales). El oxgeno no est indicado como tratamiento sintomtico de la disnea ni tampoco en pacientes con ictus o infarto de miocardio en ausencia de hipoxemia6, ya que no se han demostrado efectos beneficiosos en ausencia de hipoxemia y algunos estudios sugieren un aumento de mortalidad con la hiperoxemia7. La dosis depender de la situacin clnica y los antecedentes del paciente. En general debemos considerar tres situaciones8:FMC. 2011;18(4):230-6

Indicacin de la oxigenoterapia en situacin agudaEl oxgeno est indicado en cualquiera de la causas de hipoxia aguda sealadas cuando la PaO2 sea inferior a 60 mmHg o la SaO2 inferior al 90%, por tanto la confirmacin de la necesidad de instaurar el tratamiento debe realizarse mediante la gasometra arterial o la pulsioximetra. En atencin primaria el mtodo utilizado es la pulsioximetra, que es la medicin no invasiva del oxgeno transpor-

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1. Paciente en situacin muy crtiA B Aperturas Aperturas ca (preparo cardiorespiratorio): se al exterior unidireccionales aplicar oxgeno a altas concentraciones, FiO2 del 50 al 100%. Vlvula unidireccional 2. Paciente en situacin aguda sin antecedentes conocidos de enfermedad pulmonar ostructiva crnica O2 100% O2 100% (EPOC) ni patologas que pueden ocasionar hipoventilacin alveolar con hipercapnia (obesidad, alteraciones de la caja torcica como cifoescoliosis, enfermedades neuromuscuBolsa reservorio lares): se aplicar oxgeno a concentraciones intermedias (2840%) con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 94-98%. 3. Pacientes con riesgo de insufiFigura 2. Sistemas de mascarilla con reservorio (A) de reinhalacin parcial, (B) sin reinhalaciencia respiratoria hipercpnica: cin. EPOC severa, bronquiectasia evolucionada o sospecha de hipoventilacin alveolar: se aplicar oxgeno a bajas concentraciones (24-28%) con el objetivo de alcanzar una SaO2 del 88-92%. No se aconsejan mayores concentraciones de O2 ante el riesgo de empeoramiento de la hipercapnia y acidosis respiratoria en estos pacientes. Por otra parte, atendiendo a la curva de disociacin de la Hb podemos considerar el valor de SaO2 del 90% como cifra de seguridad para una buena oxigenaO2 100% cin tisular.

Dispositivos para la administracin de oxgenoSon las interfases que llevarn el O2 al paciente, existen distintos tipos segn su precisin en el aporte de O2. Los dispositivos ms usados en la prctica clnica son: Mascarillas de reservorio: en estas mscaras existe un reservorio en su extremo inferior que acumula oxgeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera; el flujo de O2 siempre debe se suficiente para mantener el reservorio inflado. Pueden ser de dos tipos: con reinhalacin parcial, que permite alcanzar FiO2 del 60 al 80%, y sin reinhalacin, que posee tres vlvulas de una va que impiden la recirculacin del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiracin, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiracin; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiracin, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiracin que podra reducir la FIO2 (fig. 2). Estas mascarillas estn contraindicadas en pacientes hipercpnicos por el riesgo de acidosis respiratoria.232FMC. 2011;18(4):230-6

FiO2 alcanzada

Apertura regulable (aire inspirado)

Figura 3. Mscara con efecto Ventouri.

Mascarillas con sistema Ventura: se basan en el principio de Bernoulli: un chorro o jet de oxgeno al 100% se introduce en una cmara en la que existe una ventana con una apertura regulable, en contacto con el aire ambiente. El jet genera una presin subatmosfrica que arrastrar un determinado volumen de aire ambiente en funcin del tamao de la apertura, y por tanto esta mezcla de aire y oxgeno producir una FiO2 conocida y estable (fig. 3). Este sistema permite aportar concentraciones de oxgeno entre el 24 y el 50% y es la forma de administracin de eleccin en pacientes en situacin aguda con insuficiencia respiratoria hipercpnica para minimizar el riesgo de retencin de CO2 ya que proporcionan una FiO2 estable. Cnulas o gafas nasales: son dos pequeas cnulas de material plstico de aproximadamente un centmetro de longitud que se introducen en las fosas nasales y se mantienen en su posicin con un sistema de fijacin por detrs de las orejas (fig 4). Con este mtodo la mezcla entre el oxgeno puro y el

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100 90 80 NIH-COT 70 60 50 NIH-NOT 40 30 MRC controls 20 MRC O2

Figura 4. Cnulas nasales.10 0

aire ambiente se produce a nivel de las fosas nasales. As, la concentracin de oxgeno en el aire inspirado no es estable sino que depende de varios factores del paciente: la anatoma de las fosas nasales, la frecuencia respiratoria y el patrn ventilatorio. La FiO2 aumenta cuando disminuye el volumen corriente o cuando se alarga el tiempo inspiratorio. Este inconveniente hace que no sean muy utilizadas en situacin aguda, pero por su comodidad es el sistema ms utilizado en pacientes en situacin estable como en la oxigenoterapia domiciliaria.

Porcentaje acumulado de supervivencia

10

20

30 40 50 Tiempo (meses)

60

70

Figura 5. Resultados de supervivencia de los estudios NOTT y MRC: NIH-COT: O2 continuo; NIH-NOT: O2 nocturno; MRC O2: O2 15 h/ da; MRC controls: no O2.

Efectos secundarios de la oxigenoterapia en situacin agudaLos principales efectos secundarios de la oxigenoterapia son las atelectasias de reabsorcin, la toxicidad pulmonar y la retencin de CO2. Los dos primeros se presentan slo en pacientes que reciben FiO2 elevadas (> 50%) durante ms de 24 h. La hipercapnia y acidosis secundaria a la administracin de oxgeno se relaciona con dos posibles mecanismos: la disminucin en la sensibilidad del centro respiratorio al desaparecer el estmulo de la hipoxemia y al aumento del espacio muerto fisiolgico generado por la correccin de la vasoconstriccin hipxica.

Oxigenoterapia en situacin crnicaCriterios de indicacin de oxigenoterapia crnica domiciliariaLa administracin de oxgeno se empieza a utilizar de forma generalizada en el domicilio a mediados de los aos sesenta. Los estudios del MRC9 y el NOTT10 demostraron, sin lugar a dudas, la mejora en la supervivencia de los pacientes con EPOC con hipoxemia (PaO2 entre 40 y 60 mmHg) tratados con oxigenoterapia crnica domiciliaria (OCD). En el estudio

ingls se compar la supervivencia de los pacientes que recibieron oxgeno 15 h/da frente a un grupo control sin tratamiento, mientras que en el americano se compar la supervivencia de los pacientes tratados con oxgeno nocturno (media de 12 h/da) frente a oxgeno continuo (media de 18 h/da). Si se analizan en conjunto ambos estudios, se observa que la supervivencia mejora significativamente en los pacientes que reciben oxgeno y que el efecto es dosis-dependiente, es decir, la supervivencia es mejor cuantas ms horas de oxgeno al da recibe el paciente (fig. 5). Estos resultados sentaron las bases para la indicacin de la OCD que se mantienen en la actualidad y comparten la mayora de sociedades neumolgicas11 (tabla 1). En resumen, se recomienda la OCD en pacientes EPOC que, en situacin estable y a pesar del tratamiento farmacolgico completo (incluyendo abandono de tabaco), presentan hipoxemia crnica en reposo. Aunque los beneficios de la OCD en otras enfermedades respiratorias crnicas distintas de la EPOC han sido poco estudiados sin que se disponga de estudios con grupo control, quiz no sera tico realizarlos, por lo que en general se acepta la indicacin en presencia de hipoxemia crnica12. El abandono del hbito tabquico es un requisito para la indicacin de OCD en la mayora de pases y supone un criterio de exclusin en algunos como Polonia o Inglaterra13. Hay que considerar que el humo del tabaco es el principal factor etiolgico de la EPOC y la persistencia del mismoFMC. 2011;18(4):230-6

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TABLA 1. Criterios de indicacin de oxigenoterapia crnica domiciliaria Condiciones previas EPOC Situacin estable Tratamiento farmacolgico completo Abstencin hbito tabquico Criterios gasomtricos PaO2 < 55 mmHg PaO2 entre 55-60 mmHg si adems existe: Hipertensin Pulmonar Cor pulmonale Poliglobulia (Hto > 55%, Hb > 18 g/l) Arritmias Alteraciones intelectuales

En condiciones excepcionales tambin se considera la indicacin de OCD en pacientes EPOC sin hipoxemia en reposo pero que presentan desaturacin al esfuerzo o desaturaciones nocturnas. No se considera indicada la OCD como tratamiento sintomtico de la disnea en pacientes sin hipoxemia ya que no se han demostrado beneficios14.

Fuentes de suministro de oxgeno domiciliarioSe dispone de tres tipos de sistema para subministrar el oxgeno en el domicilio del paciente: las bombonas o cilndros, el concentrador y el oxgeno lquido. Para escoger uno u otro deberemos considerar los siguientes aspectos: la actividad fsica del paciente, el flujo de oxgeno necesario para corregir la hipoxemia, el que la fuente escogida facilite el cumplimiento y la disponibilidad de la fuente escogida. En la tabla 2 se resumen las caractersticas de cada fuente: Bombonas: es un sistema en desuso muy poco utilizado en la actualidad. Son cilindros metlicos que almacenan el oxgeno gas, que ocupa gran volumen y requiere presiones elevadas lo que determina las caractersticas de la bombona: gran tamao, peso elevado y dificultad de manipulacin en el domicilio. As, se trata de una fuente completamente esttica incluso en el interior del domicilio lo que dificulta el cumplimiento. Por otra parte, a pesar del gran volumen, la cantidad de oxgeno almacenado requiere un recambio de la fuente cada tres das, si el paciente cumple correctamente la prescripcin, dependiendo de una red de distribucin. Por todas estas caractersticas es una de las fuentes menos utilizadas en la OCD, excepto para pacientes que requieren flujos elevados de oxgeno y no tengan indicacin de oxgeno lquido. Concentrador: es un aparato que funciona conectado a la red elctrica y est compuesto por un compresor que capta el aire ambiente y lo transfiere a travs de un filtro molecular en el que se van absorbiendo el nitrgeno, CO2 y otros gases del

empeora el pronstico de la EPOC al mantener el descenso progresivo del VEMS. Por otra parte, al fumar aumentan los niveles de carboxihemoglobina, que compite con la Hb por el transporte de oxgeno con lo que se limitan los beneficios de la oxigenoterapia. Respecto a la estabilidad clnica, es tambin un criterio imprescindible puesto que la variabilidad de la hipoxemia durante los perodos de exacerbacin es muy elevada. As, en el estudio del NOTT se estableci un perodo de preseleccin de 4 semanas tras el cual se comprob la desaparicin de hipoxemia casi en el 50% de los pacientes que inicialmente la presentaban. Por ello, para la indicacin de OCD se aconseja un perodo de seguimiento de entre 1-3 meses con la finalidad de optimizar el tratamiento farmacolgico y confirmar la persistencia de hipoxemia crnica. As mismo, se aconseja un perodo de espera de 4 a 12 semanas despus de una descompensacin para asegurar la estabilidad del paciente. Finalmente, los criterios gasomtricos se establecen tanto en base a los resultados del NOTT y MRC como en la curva de disociacin de la Hb.

TABLA 2. Ventajas e inconvenientes de las fuentes de suministro de oxigenoterapia crnica domiciliaria Fuente Bombona Concentrador Bajo coste Ausencia de ruido Bajo coste Fcil movilidad en domicilio No distribucin Concentrador porttil Oxgeno lquido Movilidad Movilidad Manipulacin fcil Buena autonoma Ventajas Inconvenientes Fuente esttica Red de distribucin Ruido Mantenimiento Esttico Flujos O2 bajos Sistema a demanda Coste elevado Distribucin difcil Movilidad limitada Requiere bajo flujo Paciente con buena movilidad y aceptacin de la fuente porttil Poca movilidad o no aceptacin de fuente porttil Indicaciones Flujo elevado O2 y paciente sin movilidad

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Figura 6. Concentrador esttico y porttil.

ambiente, de manera que al final se obtiene un gas con ms del 96% de oxgeno. Finalmente, este gas se almacena en un reservorio que garantiza un flujo constante de O2 (fig. 6). Cuanto mayor es el flujo de aire que pasa a travs del filtro, menor es el tiempo de contacto y el intercambio puede ser incompleto, de manera que el porcentaje de oxgeno del gas final ser inferior. Los aparatos disponibles garantizan un porcentaje de O2 superior al 90-95% para flujos entre 1 y 4 l/min pero no para flujos ms elevados. Otro inconveniente es el ruido del aparato que produce el funcionamiento del compresor y que es similar al de un electrodomstico. Es la fuente ms utilizada en la OCD ya que el manejo del aparato es muy sencillo y no depende de una red de distribucin. Se requieren unas revisiones peridicas por parte de la empresa subministradora para garantizar el correcto funcionamiento, aunque en la actualidad la mayora de modelos disponen de alarmas para detectar cundo el porcentaje de oxgeno en el gas de salida es inferior al 90%. Recientemente, han aparecido los concentradores porttiles de pequeo tamao y bajo peso que funcionan con bateras con una autonoma de 2-3 h. Tienen el inconveniente de que proporcionan el O2 por pulsos, es decir, slo durante la inspiracin en respuesta a la demanda del paciente y garantizan flujos de O2 bajos 1- 3 l/min. Por tanto, se consideran un complemento del concentrador esttico ya que durante la noche siempre deberemos usar una fuente de O2 continuo. Oxgeno lquido: el oxgeno gas licua a 183 C a 1 atmsfera de presin y 1 litro de oxgeno lquido genera 850 litros de oxgeno gas a 15 C y 1 atmsfera. As, el O2 lquido tiene dos ventajas fundamentales que le confieren la caracterstica de fuente porttil: ocupa poco espacio, lo que aumenta la autonoma de recipientes pequeos, y al almacenarse a bajas presiones se puede manipular sin riesgo en el domicilio, lo que permite recargar los recipientes pequeos. El paciente dispondr en el domicilio de un recipiente criognico de gran tamao aunque con ruedas, con una auto-

Figura 7. Oxgeno lquido con bombona porttil de flujo continuo de mayor tamao y de flujo por pulso de menor tamao.

noma de 7-10 das y que acta como depsito y fuente de oxgeno en el interior del domicilio. De este depsito se pueden recargar pequeos recipientes porttiles (mochilas) con las que el paciente podr desplazarse fuera del domicilio. La autonoma de la fuente porttil depender del tamao de la misma y del flujo de oxgeno que utilice el paciente. Existen fuentes porttiles de flujo continuo, que son de mayor tamao pero aseguran el suministro de O2, y fuentes porttiles con sistema a demanda que slo suministran O2 durante la inspiracin y por tanto pueden ser de menor tamao y menor peso (fig. 7). El aislamiento trmico de estos recipientes criognicos no es absoluto, lo que hace que exista una tasa de evaporacin espontnea por lo que el recipiente pequeo porttil debera recargarse slo en el momento en que vaya a utilizarse. La disponibilidad del oxgeno lquido es limitada ya que el proceso de licuacin encarece mucho el coste y requiere de una red de distribucin compleja.FMC. 2011;18(4):230-6

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Pautas de administracin de la oxigenoterapia crnica domiciliariaAl iniciar el tratamiento con OCD se deber indicar claramente al paciente las horas de tratamiento que debe realizar y el flujo de oxgeno que precisa. Atendiendo a los resultados del MRC y NOTT, la prescripcin horaria de la OCD debe realizarse durante el mayor tiempo posible (continuo) con un mnimo de 16 h diarias, puesto que los mejores resultados de supervivencia se observaron en el grupo del NOTT con O2 continuo. Otro aspecto a considerar en la prescripcin de la OCD es el flujo de oxgeno indicado, que debera garantizar un nivel de PaO2 60 mmHg o una saturacin de oxgeno (SaO2) 90% tanto en reposo como durante el ejercicio y el sueo15. La tcnica utilizada habitualmente para la indicacin del flujo de O2 en reposo consiste en tener al paciente con oxgeno a un flujo inicial de entre 1,5-2 L/min un mnimo de 30 min tras los cuales se mide por pulsioximetra la SaO2 y si es superior al 90% se realiza una gasometra arterial para comprobar la correccin de la hipoxemia, as como para descartar la existencia de hipercapnia y acidosis16. La evaluacin del flujo necesario durante el esfuerzo, en caso de indicarse una fuente de oxgeno porttil, se realizar mediante el test de la marcha de los 6 minutos, monitorizando por pulsioximetra la SaO2 durante el test17. Finalmente, la evaluacin durante el sueo se realiza mediante oximetra nocturna; en algunos pases con EE. UU., y Canad se recomienda sistemticamente el aumento en 1-2 L/min del flujo de oxgeno durante la noche, mientras que en otros pases como Espaa, Francia e Italia se mantiene el mismo flujo o se estudia de forma individualizada en cada paciente18. No hay que olvidar que flujos elevados de oxgeno pueden inducir hipercapnia y acidosis especialmente durante la noche19, por tanto, parece razonable estudiar a los pacientes de forma individualizada, adems de descartar la existencia de otras patologas asociadas como el sndrome de apnea del sueo en aquellos pacientes en los que no se observe una correccin de la desaturacin nocturna con el flujo de O2 diurno.

Evitar fumar (tanto paciente como familiares) cerca del oxgeno. La fuente de oxgeno no debe almacenarse cerca de una fuente de calor o que produzca llama (calentadores, cocinas, etc.). Evitar que se engrase el material plstico de las gafas nasales o los tubos de conexin, ya que puede favorecer la friccin y el aumento de calor. Finalmente, con el oxgeno lquido pueden producirse lesiones (quemaduras) por las bajas temperaturas, si no se toman las precauciones necesarias en el proceso de recarga de la fuente porttil.

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Efectos secundarios y riesgos de la oxigenoterapia crnica domiciliariaComo ya se ha comentado en la situacin aguda, el principal efecto secundario de la oxigenoterapia es la retencin de CO2, aunque es poco probable con los bajos flujos de O2 utilizados en la OCD y en pacientes estables. El principal riesgo fsico de la oxigenoterapia domiciliaria es el riesgo de incendio o explosin que en muchos casos se relaciona con el hbito tabquico por el contacto de la llama del cigarrillo con el oxgeno a alta concentracin. En general, los accidentes en relacin con la OCD son raros y pueden evitarse con la educacin del paciente y la familia y siguiendo unas normas bsicas:236FMC. 2011;18(4):230-6