Modelo de denuncia de accidente de transito

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    10-Nov-2015

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Modelo de denuncia de accidente de transito seguro san Cristobal

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  • 1Denuncia de SiniestrosNro.Stro.: 02-01-00537610 Fecha Stro.: 30/03/2015 5:10:00 PMTipo Stro.: 04 - Daos al Casco con Daos Terc No Soc.Aceptacin CLEAS: 03 - No aplicable

    Datos del SocioNombre: ZIPILIVAN, IRMA GRACIELA Nro. de Socio: 02-00088559Domicilio: 1ERO DE MAYO 2580 Agencia: 01-SANTA FELocalidad: 3000 - SANTA FE Inicia Reclamo al Tercero:NODatos Pliza Acreedor: NoPliza: 03870182 Vigencia: 08/10/2014 - 08/04/2015Productor: 000214 - GONZALEZ, MYRIAM LILIANA Organizador: 999999 - SAN CRISTOBAL SANTA FECliente Esp.: - Tarjeta de Crdito: 2811 - MASTERCARD S.A.

    Datos del VehculoMarca: CHEVROLET Modelo: CELTA Versin: 1.4 5P LS AAAo: 2012 Cat.: 02 - AUTOMVIL SEDAN / RURAL Tipo: 01 - COMUNMotor: T70026521 Chasis: 9BGRG4850CG352573 Patente: LGQ005 Color: 19 - Gris OscuroS.Aseg.: $80.900,00 Uso Pol.: 01 - PARTICULAR Uso Dcia.: 01 - PARTICULAREst.Vehculo: 1 - Vehculo Asegurado Sin Inspeccin Aj. Aut.: 20 % C. Stros.: 1 Acces.: NoCod.Franq.: 01 - SIN FRANQUICIA Concepto: Renovacin Costo Siniestral: $0,00

    CoberturasC+ - RC con Lmite - DESTRUCCIN TOTAL POR ACCIDENTE, TOTAL/PARCIAL POR INCENDIO TOTAL Y PARCIAL POR ROBO/HURTO AccesoriosDatos del conductorNombre: , Documento: - Edo. Civ.:Domicilio: Localidad: - Telfono:Par. Soc.: No Especifica N Reg.: Cat.:Fec. Venc.: Exp. Por.:

    DeclaracinSANTA FE, martes 31 de marzo de 2015

    En mi caracter de Socio Asegurado cumplo en comunicar que he sufrido y/o causado un accidente y a cuyo efecto declaro fielmente que el mismo ocurri en la Calle CATAMARCA Y 1 DE MAYO en jurisdiccin de la localidad de SANTA FE provincia de SANTA FE el 30/03/2015 a la hora 5:10:00 PM, habiendo tomado intervencin la seccional policial , exposicin / sumario n

    Narracin del HechoModificado por:NicolaM/31/03/2015 112756/CIRCULABA CON MI VEHICULO POR CALLE CATAMARCA LLEGANDO A 1 DE MAYO, EN MOMENTOS QUE GIRO PARA TOMAR ESTA ULTIMA SENTIDO HACIA EL SUR, NO PUEDO EVITAR EMBESTIR CON EL LATERAL DERECHO DE MI CONDUCIDO UNA MOTOCICLETA QUE SE ENCONTRABA DETENIDA EN EL LUGAR CON UN OCUPANTE. NO INTERVINO POLICIA NI SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS. EL TERCERO SE RETIRO DEL LUGAR POR SUS PROPIOS MEDIOS. SIN DAOS VA. DATOS VT: ABALOS CLAUDIO ANDRES 30894937 MOTO GUERRERO DOM: 172KMC SEGURO BERNARDINO RIVADAVIA. TEL VA: 154276146 ---------------------------------------------

  • 2CIRCULABA CON MI VEHICULO POR CALLE CATAMARCA LLEGANDO A 1 DE MAYO, EN MOMENTOS QUE GIRO PARA TOMAR ESTA ULTIMA SENTIDO HACIA EL SUR, NO PUEDO EVITAR EMBESTIR CON EL LATERAL DERECHO DE MI CONDUCIDO UNA MOTOCICLETA QUE SE ENCONTRABA DETENIDA EN EL LUGAR CON UN OCUPANTE. NO INTERVINO POLICIA NI SERVICIOS DE EMERGENCIAS MEDICAS. EL TERCERO SE RETIRO DEL LUGAR POR SUS PROPIOS MEDIOS. SIN DAOS VA. DATOS VT: ABALOS CLAUDIO ANDRES 30894937 MOTO GUERRERO DOM: 172KMG SEGURO BERNARDINO RIVADAVIA. TEL VA: 154276146

    Firma y aclaracin del denunciante ........................................................

    ConstanciaDejo expresa constancia que es de mi conocimiento que la pliza nmero 02-01-03870182 que ampara el vehculo asegurado no cubre daos parciales al mismo.-

    Firma del asegurado ........................................................

  • N de Siniestro 02-01-537610 3Partes daadas del vehculo asegurado

    Varios:

    Paragolpe Delantero : --Paragolpe Trasero : --Puerta Delantera Derecha: --Puerta Delantera Izquierda : --Puerta Trasera Derecha : --Puerta Trasera Izquierda : --Techo : --Varios : --Baul : --Capot : --Faros Delanteros : --Faros Traseros : --Guardabarro Delantero Derecho : --Guardabarro Delantero Izquierdo : --Guardabarro Trasero Derecho : --Guardabarro Trasero Izquierdo : --

    Firma y aclaracin del denunciante ........................................................

    Otras Caractersticas del Evento

    Estado del tiempo: Diurno - SecoTipo calzada: Pavimento Estado Calzada: BuenoSemforo: NOTipo Accidente: frontalColisin: vehculoDetalle Otros:

  • N de Siniestro 02-01-537610 4Datos del Tercero

    Datos Vehculo del TerceroMarca: Motor: Ao: Patente: Color: Cia. de Seguros :Nro. Pliza: Cobertura:

    Partes daadas del vehculo Tercero

    Varios:

    Paragolpe Delantero : --Paragolpe Trasero : --Puerta Delantera Derecha: --Puerta Delantera Izquierda : --Puerta Trasera Derecha : --Puerta Trasera Izquierda : --Techo : --Varios : --Baul : --Capot : --Faros Delanteros : --Faros Traseros : --Guardabarro Delantero Derecho : --Guardabarro Delantero Izquierdo : --Guardabarro Trasero Derecho : --Guardabarro Trasero Izquierdo : --

    Estado de cuenta a fecha de la denunciaPlan de Pagos:

    Nro. de Endoso Fecha Cuota Importe Saldo

    000000 08/10/2014 $448,00 $0,00

    000000 08/11/2014 $449,00 $0,00

    000000 08/12/2014 $449,00 $0,00

    000000 08/01/2015 $449,00 $0,00

    000000 08/02/2015 $449,00 $0,00

    000000 08/03/2015 $445,00 $445,00

    Firma socio o persona autorizada (Aclaracin - Tipo y N Doc.) -----------------------------------------------------