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Hoyos S., Quintero V.M. Rev Colomb Cir. 2009;24:244-9.ARTCULO ORIGINAL

Fecha de recibo: 19 de mayo de 2009Fecha de aprobacin: 16 de agosto de 2009

Rev Colomb Cir. 2009;24:244-9.

Palabras clave: conducto coldoco; procedimientos quirrgicos del tracto biliar; colecistectoma; complicaciones.

Resumen

Introduccin. Las lesiones operatorias de lava biliar son alteraciones de baja frecuenciay a l ta complejidad, que requieren manejointerdisciplinario para lograr resultados adecuadosy evitar complicaciones devastadoras en elfuturo.

Objetivo. Describir una serie de pacientes referidospor esta complicacin y manejados en la Unidadde Ciruga Hepatobiliar y Pancretica delHospital Pablo Tobn Uribe, los resultados y lascomplicaciones de su manejo.

Pacientes y mtodos. Se recolect de maneraprospectiva una serie de pacientes referidos entre el1 de agosto de 2003 y el 30 de abril de 2008, con

diagnstico postoperatorio de lesin de vas biliaresen un hospital de referencia. En total fueron 33pacientes con lesin posquirrgica de vas biliares,73% fueron mujeres y 27% hombres, con una edadpromedio de 42 aos. Todos fueron remitidos deotras instituciones de la ciudad.

Resultados. La ciruga inicial fue porlaparoscopia en 48% y ciruga abierta en 52%.Las manifestaciones clnicas fueron ictericia(91%), dolor (70%) y colangitis (42%). El 52% delos pacientes present peritonitis biliar por la lesin.Se hizo colangiorresonancia en el 67%, seguida porcolangiografa retrgrada endoscpica en el 61%.Los procedimientos quirrgicos realizados fueron:derivacin bilio-digestiva, 27 pacientes (82%),trasplante heptico, 2 casos (6%) y slo laparotomaexploradora en 2 pacientes (6%). El promedio dedas de estancia fue de 6,8 das. Se presentaroncomplicaciones posquirrgicas en 21% y no hubocasos de filtracin biliar. El seguimiento promediofue de 14,9 meses. 1 a 56 meses el 78% de lospacientes con derivacin bilio-digestiva estnasintomticos, 14% presentaron colestasis y el 4%,estenosis. Slo hubo un caso de mortalidad porsepsis.

Conclusin. Las lesiones iatrognicas de la va biliarson alteraciones complejas que requieren un centrode referencia y un manejo interdisciplinario expertopara mejorar su pronstico a largo plazo.

Lesin quirrgica de la va biliar: experienciaen la Unidad de Ciruga Hepatobiliar y Pancretica

del Hospital Pablo Tobn Uribe de Medelln

SERGIO IVN HOYOS, MD*, VCTOR MANUEL QUINTERO, MD**

* Ciruga Hepatobiliar y Pancretica, Universidad de Antioquia yHospital Pablo Tobn Uribe; Programa de Trasplante Heptico,Universidad de Antioquia y Hospital Pablo Tobn Uribe,Medelln, Colombia. Grupo de Gastrohepatologa, Universidadde Antioquia, Medelln, Colombia

** Cirujano general, Universidad de Antioquia, Medelln, Colombia.Grupo de Gastrohepatologa, Universidad de Antioquia,Medelln, Colombia.

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Lesin quirrgica de la va biliarRev Colomb Cir. 2009;24:244-9.

Introduccin

La lesin iatrognica de la va biliar como complicacinquirrgica durante la colecistectoma tiene una morbilidady una mortalidad importantes a pesar de su bajaincidencia (1). Se ha reportado que afecta no slo lasupervivencia, sino tambin la calidad de vida a pesarde una apropiada reparacin la lesin (2,3). La cirugalaparoscpica ha hecho resurgir el inters en este tipode lesin, ya que inicialmente hubo un incremento en laincidencia de lesiones biliares de 0,1% a 0,5% (4-6).

La evidencia actual indica que los resultados dependendel manejo en centros especializados en institucionesdonde se ofrece un manejo interdisciplinario y laintervencin de un cirujano con experiencia en cirugahepatobiliar (7). Es claro que el manejo por el mismocirujano que produjo la lesin aumenta el riesgo demortalidad y tiene peores resultados (8).

En Colombia, tal vez la serie ms importante de lesionesde va biliar es la de Marulanda, publicada en el 2000, dondeinclusive hace su propia clasificacin, y muestra unaexperiencia muy extensa con ms de 50 pacientes operados,34 casos de compromiso de va biliar extraheptica o de laconfluencia, ya que incluye filtraciones del mun cstico yde conductos de Luschka (9). Otras series extensas decolecistectoma en Medelln, han mostrado incidencia delesin biliar desde 0%, hasta 0,5% (10, 11).

En Estados Unidos se reporta que entre 58% y 75%de las lesiones biliares an son reparadas por el mismocirujano que produjo la lesin. En el Reino Unido, 50% delos pacientes son manejados por cirujanos sin experienciaen el rea, a pesar de la evidencia mencionada (12, 13).

El objetivo de este trabajo es presentar la experienciaen el manejo de lesiones de la va biliar en un centro decuarto nivel de atencin, donde existe una unidad deciruga hepatobiliar de referencia.

Pacientes y mtodos

Se recolect una serie de pacientes de maneraprospectiva, desde el 1 de enero de 2004 hasta el 30 deabril de 2008. Se incluyeron todos aqullos condiagnstico de lesin quirrgica de la va biliar, remitidosa la Unidad de Ciruga Hepatobiliar y Pancretica delHospital Pablo Tobn Uribe de Medelln.

Se analizaron los datos epidemiolgicos, el sitio deremisin, la presencia de peritonitis biliar luego de lalesin, el nmero de cirugas previas, el tipo de manejo(endoscpico, percutneo o quirrgico), los resultados,la morbilidad y la mortalidad.

Para el anlisis de los datos se emple el softwareSPSS 11.

Resultados

En un periodo de 4 aos y 4 meses, se recolectaron33 pacientes con lesin de va biliar en el curso decolecistectoma, 24 mujeres (73%) y 9 hombres (27%),con edad promedio de 42 aos (21 a 65 aos), todosellos remitidos de otros centros de la ciudad o deldepartamento. El nivel de complejidad de la institucindonde se realiz la ciruga inicial y el de remisin fueron:14 pacientes en segundo nivel de atencin (42%), 17pacientes en tercer nivel de atencin (52%) y 2 pacientesen cuarto nivel de atencin (6%). La ciruga inicial entodos los pacientes fue la colecistectoma, la cual fuerealizada por va laparoscpica en 16 casos (48%) y porlaparotoma (abierta) en 17 casos (52%).

La manifestacin clnica fue ictericia en 30 pacientes(91%), dolor en 23 (70%), colangitis en 14 (42%) yprdida de peso en 9 (27%) (tabla 1).

TABLA 1Caractersticas epidemiolgicas

N %

Sexo Masculino 9 27 Femenino 24 73Nivel de remisin 2 nivel 14 42 3er nivel 17 52 4 nivel 2 6Cuadro clnico Ictericia 30 91 Dolor 23 70

Colangitis 14 42 Prdida de peso 9 27 Emesis 1 3 Peritonitis 17 52Tipo de lesin Bismuth I 6 18

Bismuth II 7 21Bismuth III 11 34Bismuth IV 8 24

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Diecisiete pacientes presentaron peritonitis biliardespus de la lesin (52%). Este hecho no tuvo relacincon la evolucin posoperatoria de la correccin de lalesin biliar, en cuanto a complicaciones (tablas 2 y 3).Dos pacientes presentaron cirrosis biliar secundaria (6%),los cuales requirieron trasplante ortotpico de hgado.

TABLA 2Relacin de la presencia de peritonitis

con complicacin posquirrgica

Presencia Complicacin Totalde peritonitis S No

S 6 11 17No 3 13 16 P=0,286

Total 9 24 33 OR: 2,3, IC95%

(0,4-11,7)

TABLA 3Relacin de la presencia de peritonitis

con evolucin posquirrgica de derivacinbilio-digestiva

Presencia Evolucin Totaldeperitonitis Asintomtico Colestasis Estenosis

S 12 1 1 14 P=0,342No 10 0 3 13 OR: 0,55;

Total 22 1 4 27 IC95%

(0,07-4)

Los estudios diagnsticos empleados fueron laresonancia magntica en 22 pacientes (67%), seguidapor la colangiopancreatografa retrgrada endoscpicaen 20 casos (61%), la ecografa en 7 casos (21%) y latomografa abdominal en 4 casos (12%). Slo 2 pacientesno tuvieron imgenes diagnsticas, ya que se hizo reparode la lesin en el mismo acto quirrgico, en otrasinstituciones de la ciudad, donde los cirujanos solicitaronla ayuda al grupo de ciruga hepatobiliar y pancretica.

El tratamiento se intent por va percutnea en 9pacientes (27%) y por endoscopia en 9 pacientes (27%),porque se pensaba que exista una lesin parcial quepermita restablecer la continuidad por estos mtodos,

sin prdida de sustancia. El manejo fue quirrgico en 27pacientes. Se hizo derivacin bilio-digestiva en Y de Roux,siempre trmino-lateral, haciendo diseccin y reseccindel borde lesionado de la va biliar; en la mayora de loscasos se haca diseccin del hilio heptico, reparandolas estructuras vasculares para evitar lesionarlas.

Dos pacientes presentaban un sndrome grave poradherencias y no se logr realizar el procedimientoquirrgico. Estos ingresaron a protocolo de trasplanteheptico (uno de ellos requiere trasplante multivisceralpor presentar trombosis portal, mesentrica y esplnica).Otros dos pacientes recibieron trasplante porque yatenan cirrosis biliar secundaria al ser remitidos. Slodos pacientes se manejaron definitivamente por vaendoscpica, ambos por va percutnea, con recambiosrepetidos de stent biliares o de drenajes biliares.

El nmero de cirugas previas al procedimientodefinitivo de correccin de la lesin de la va biliar, fueen promedio de 2,24 procedimientos por paciente (conun rango de 1 a 15 cirugas).

Segn la clasificacin de Bismuth, la lesin de la vabiliar encontrada durante la ciruga fue: 6 casos deBismuth I (18%), 7 casos de Bismuth II (21%), 11 casosde Bismuth III (34%) y 8 casos de Bismuth IV (24%), yun caso de lesin de la va biliar izquierda independiente(3%). El sangrado quirrgico promedio fue de 180 ml(rango de 0 a 800 ml), con tiempo quirrgico promediode 148 minutos (rango 60 a 380 minutos). La estanciaposquirrgica en promedio fue de 6,84 das (rango de 3a 24 das). Cuatro pacientes requirieron manejo en launidad de cuidados intensivos por un tiempo medio de11 das (de 3 a 17 das); 5 pacientes se manejaron en elpostoperatorio en la unidad de cuidados especiales, conestancia media de 2,4 das (de 1 a 6 das). Los antibiticosse emplearon en forma profilctica en 19 pacientes(58%) y, en 14 (42%), en forma teraputica.

Se presentaron complicaciones posquirrgicas en 9pacientes (27%): 4 casos de sangrado posquirrgico(12%), 3 con infeccin del sitio operatorio (9%) y 2 casosde filtracin de liquido intestinal (6%); una de ellas deun cierre de colostoma realizada en el mismo actoquirrgico, se volvi a operar y present buena evolucin;el otro caso se trat de filtracin de liquido intestinal dela anastomosis yeyuno-yeyunal del asa en Y de Roux,en una paciente con antecedente de mltiples lavados de

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cavidad abdominal por peritonitis biliar y pancreatitis agudagrave (en total, 15 procedimientos). Dos pacientes conhematomas intraabdominales se manejaron por vapercutnea mediante radiologa. No se presentaron casosde filtracin a nivel de la derivacin bilio-digestiva (tabla 4).

TABLA 4Complicaciones posquirrgicas

Tipo de complicacin N %

Sangrado posquirrgico 4 12Infeccin del sitio operatorio 3 9Filtracin intestinal 2 6Hematoma intraabdominal 2 6Infeccin distante 1 3Bacteriemia 1 3Bilioma 1 3Estenosis de anastomosis bilio-digestiva 1 3Rechazo 1 3Pancreatitis grave ms sepsis 1 3

El tiempo de seguimiento en promedio fue de 14,9 meses(de 5 a 63 meses). De los pacientes a quienes se les realizderivacin bilio-digestiva, 23 persisten asintomticos (82%),4 presentaron colestasis (14%), los cuales fueron manejadosmdicamente con cido ursodexociclico (UDCA) conbuena respuesta y sin requerir reintervencin; un pacientecon derivacin bilio-digestiva independiente presentestenosis de la anastomosis de la va biliar derecha (4%),fue manejado en forma expectante ms UDCA con buenarespuesta y sin requerir intervencionismo. De todos lospacientes con intento de manejo endoscpico o percutneo,slo uno en cada grupo respondi y est bien (tabla 5).

TABLA 5Evolucin de los pacientes segn la ciruga

realizada

Asintomtico Colestasis Estenosis Sepsis Total

Derivacinbilio-digestiva 21 4 1 1 27TOH 1 0 1 0 2Laparotomasin derivacin 0 2 0 0 2

Total 22 6 4 1 33

EVB: exploracin vas biliares; derivacin BD: derivacin bilio-digestiva, TOH: transplante ortpico de hgado

Slo hubo un caso de mortalidad por sepsis, en unapaciente que ingres con fstula biliar ms sepsis querequiri mltiples cirugas por pancreatitis aguda gravey mltiples colecciones intraabdominales; se realizposteriormente derivacin biliar, pero present filtracinintestinal y falleci a las dos semanas.

Se analiz el antecedente de peritonitis biliar ysu influencia en el tiempo quirrgico, sangradooperatorio, complicaciones posoperatorias, necesidad deantibioticoterapia, estancia hospitalaria, estancia en la unidadde cuidado intensivo o la cuidado especial. No encontramosrelacin de la peritonitis con estas variables, aunque seobserv una tendencia a influir de manera negativa en ellas(tabla 6).

TABLA 6Influencia de la peritonitis en los resultados

quirrgicos

Variable Presencia de p OR; IC 95%

peritonitis

S No

Complicacin S 6 3 0,286 1,8; 0,56-6,28posoperatoria No 11 13

Infeccin del S 3 0 0,078 0,824; 066-1sitio operatorio No 14 16

Filtracin S 2 0 0,157 0,882; 0,742-1,05No 15 16

Sangrado S 3 1 0,316 2,82; 0,32-24,4No 14 15

Estancia S 7 2 0.1 2,88; 0,708-2,62prolongada No 10 12mayor de 7 das

Tiempo S 9 6 0.56 1,23; 0,58-2,62quirrgico No 8 8prolongado>120 minutos

Estado S 2 3 0,557 0,61; 0,12-3,13sintomtico No 12 10posoperatorio

Antibitico teraputico 8 6 0,579 0,847; 0,47-1,52profilctico 9 10

Manejo S 3 2 0,68posoperatorio No 14 14en UCE

Manejo S 3 1 0,31posoperatorio No 14 15en UCI

UCE: unidad de cuidados especiales; UCI: unidad de cuidadosintensivos

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Discusin

La lesin iatrognica de la va biliar tiene un efecto deletreo,tanto en los costos directos para el sistema de salud, comoen la calidad de vida de los pacientes (14). Aunque suincidencia es baja, entre 0,1% y 0,5%, su importancia radicaprecisamente en su efecto sobre la calidad de vida de lospacientes y en la estigmatizacin que de ella se tiene en elmedio quirrgico. Por razones ticas no es posible realizarestudios de mayor peso metodolgico, como un estudioaleatorio, de esta enfermedad; slo es posible, como en elpresente estudio, estudiar series de casos.

El xito en el manejo depende de varios factores,entre ellos, el diagnstico temprano de la lesin, laatencin por personal entrenado en ciruga hepatobiliary el manejo por un equipo multidisciplinario (7, 15).

En nuestra serie, los pacientes fueron manejados porun equipo multidisciplinario en un centro de referenciade enfermedad hepatobiliar.

Slo dos pacientes se intervinieron tempranamente.No se produjo mortalidad secundaria al procesoderivativo, slo hubo un caso de muerte por sepsis en unpaciente que present peritonitis secundaria a fstula biliary pancreatitis, quien requiri mltiples lavados de cavidadsin producirse filtracin de la derivacin bilio-digestiva.

La evolucin postquirrgica fue favorable: 84% de lospacientes con derivacin bilio-digestiva persistenasintomticos; 4 (14%) presentaron colestasis que mejorcon manejo mdico y no requirieron reintervencin,manejo percutneo o endoscpico; en un paciente sedemostr estenosis de la derivacin de la va biliar derecha

por resonancia, se manej con cido ursodeoxiclico y seobtuvo buena respuesta.

El tiempo promedio de seguimiento fue de 14,9 mesesy es necesario continuarlo a largo plazo para ver suevolucin futura, ya que las estenosis posoperatorias sehan descrito hasta 15 aos despus de una ciruga.

La literatura ha mencionado como factores depronstico en la reconstruccin biliar la presencia deperitonitis biliar (16) y la fibrosis heptica en pacientes sinmanejo adecuado (6 a 12 meses posterior a la lesin) (17).En nuestro estudio no se encontr influencia de laperitonitis en el pronstico posquirrgico ni en la tasa decomplicaciones posoperatorias. En cuanto a la fibrosisheptica, la mayora de los pacientes fueron remitidos demanera precoz, lo que evit esta complicacin. Slo dospacientes presentaron cirrosis heptica y requirierontrasplante heptico. El nivel anatmico de la lesin de lava biliar tampoco influenci en el pronstico.

El manejo con medios no quirrgicos, tantopercutneo como endoscpico, al igual que en reportesprevios no fue exitoso, lo que confirma que el manejo deeleccin en casos de prdida de sustancia de la va biliaro de interrupcin completa de sta es la derivacin bilio-digestiva, especficamente la heptico yeyunostoma enY de Roux. No se us de rutina la colangiografaoperatoria, algo que es bastante discutido en la literatura,especialmente como factor de prevencin de lesionesbiliares, ms que como factor para su reparacin (18).

Como en trabajos previos, se puede deducir que parael xito y un mejor pronstico en el manejo de las lesionesde la va biliar se requieren centros de referencia, unequipo multidisciplinario e intervencin por personalentrenado y con experiencia en estas alteraciones.

Iatrogenic lesions of the biliary ducts: experience at the Hepatobiliaryand Pancreatic Unit of Pablo Tobn Uribe Hospital (Medeln, Colombia)

Abstract

Introduction. Iatrogenic operative injuries of the biliary ducts constitute a surgical challenge; these lesions,though of low incidence, are highly complex, requiring interdisciplinary management to obtain suitable resultsand avoid devastating future complications.

Objectives. To review a series of patients referred to the Hepatobiliary and Pancreatic Unit of Pablo TobnUribe Hospital (Medelln, Colombia), and to analyze results and complications during the hospital stay.

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Correspondencia:SERGIO IVN HOYOS, MDCorreo electrnico: sergiohoyosd@yahoo.es,shoyos@hptu.org.co.Medelln, Colombia

Patients and methods. A series of 33 patients was collected covering the period January 1, 2003, to April 30,2008, admitted for management at our reference hospital; 77% were women, 27% men, with an average ageof 42 years. All were referred by other hospitals in the city.

Results. Initial surgical intervention was by laparoscopy in 48% and open laparotomy in 52%. Clinicalmanifestations were jaundice (91%), pain (70%), and cholangitis (42%); 52% of the patients presented bileperitonitis. MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) was done in 67% of the patients, followedby ERCP in 61%. The surgical procedures performed were bilioenteric anastomosis in 27 patients (82%),liver transplantation in 2 (6%), and sole exploratory laparotomy in (6%). Average hospital stay was 6.8 days.Postoperative complications developed in 21%; there were no cases of biliary leak. Average postoperativefollow-up was 14.9 months (1 to 56 months), 78% of patients with bilioenteric anastomoses are asymptomatic,14% developed cholestasis, and 4% stricture. There was only one death due to sepsis.

Conclusion. Iatrogenic bile ducts injuries are complex lesions that require interdisciplinary expert managementat a reference center so as to achieve long term better prognoses.

Key words: common bile duct; biliary tract surgical procedures; cholecystectomy; complications.

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