Lesión mayor de vía biliar en colecistectomía Cirujanos 2004_01... · se manifestó con una bilirragia…

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  • 16 Lesin mayor de va biliar en colecistectoma / Federico Hernndez F y cols

    Lesin mayor de va biliar en colecistectoma

    Drs. FEDERICO HERNNDEZ F, CARLOS RODRGUEZ T, CARLOS MATUS F,RICARDO CERDA S, LUIS LEIVA P, SALUSTIO MONTALVA N, ALEXANDER ADAUY

    Servicio de Ciruga, Hospital Barros Luco Trudeau, Departamento de Ciruga Sur.Facultad de Medicina, Universidad de Chile

    RESUMEN

    La lesin mayor de va biliar (LMVB) es la ms grave y temida complicacin de la colecistectoma,tanto abierta (CA) como laparoscpica (CL). Es una serie retrospectiva y descriptiva de 8 LMVB manejadaspor los autores entre los aos 1992 y 2000, provocadas en 1.980 CA y 5.650 CL realizadas consecutiva-mente en el mismo perodo. Su objetivo es revisar su incidencia relativa en CA y CL, las circunstancias enque se produjeron, las formas de presentacin, la oportunidad de su diagnstico, la tcnica utilizada y susresultados inmediatos y a mediano plazo. Son 4 secciones y 4 resecciones, 5 en CA y 3 en CL, 5 casosdiagnosticados en el intraoperatorio y 3 casos en el postoperatorio. La reparacin se hizo con unaanastomosis t-t en 4 casos y con una hepaticoyeyunoanastomosis (HYA) en 4 casos. Cuatro pacientespresentaron complicaciones quirrgicas postreparacin (50%), solo uno falleci (12,5%), y 2 reestenosaron(25%). Por lo pequeo de esta serie no se logra identificar factores pronsticos inmediatos ni alejados. Seconcluye s, que en nuestra experiencia, la incidencia de la complicacin es significativamente msfrecuente en la CA que en la CL.

    PALABRAS CLAVES: Estenosis, va biliar, yatrogenia

    SUMMARY

    Severe common bile duct injury (SCBDI) is the most serious complication in both open (OC) andlaparoscopic cholecistectomy (LC). This is a retrospective and descriptive review of 8 SCBDI observed in1.980 OC and 5.650 LC operated on at our department since 1992 to 2000, and managed by the autorhsin the same period. The objective is to analize type of lession, circunstances and clinical presentation,diagnosis and management, morbimortality and early and longterm results. There were 4 sections and 4resections, 5 observed in open cholecistectomy (OC) and 3 in laparoscopic one (LC), 5 patients werediagnosed and repaired in the same operation and 3 in postoperatory. Four cases were repair was done withend to end anastomosis and in other 4 cases with an t-I Roux en Y hepaticjejunoanastomy. Four patientspresented early surgical complications (50%), 1 of 4 end to end anastomosis and 3 of 4 HYA; one patientdied with abdominal sepsis and multiple organic failure (12.5%), and 2 of 8 patients (25%) presentedanastomosis stricture. With this small series we couldn't identify early nor late prognostic factors. weconclude SCBDI is observed more frequently in open cholecystectomy than in laparoscopic one.

    KEY WORDS: Common biliary duct, iatrogenic

    Rev. Chilena de Ciruga. Vol 56 - N 1, Febrero 2004; pgs. 16-20

    TRABAJOS CIENTFICOS

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    INTRODUCCIN

    La lesin mayor de va biliar (LMVB) es la msgrave y temida de las complicaciones de la colecis-tectoma, abierta (CA) y laparoscpica (CL), tantopor la alta prevalencia de la patologa biliar en losservicios de ciruga del pas, como por lo inesperadode su presentacin, su significativa morbimor-talidad y su reservado pronstico a largo plazo.Tanto las publicaciones nacionales como extranje-ras dan cifras de incidencia de esta complicacinentre el 0,2 y el 0,8%,1-3 con mortalidad del 5-10%,4,5 y con un ndice de estenosis de su repara-cin del 10-25%.6,7 Igualmente se ha sealado coninsistencia, y sin oposicin alguna, que su inciden-cia es 1,5 a 2 veces mayor con el acceso lapa-roscpico que con el convencional.1-3,5,8-10

    Hemos querido revisar y comunicar nuestraexperiencia en el manejo de las lesiones acciden-tales mayores de la va biliar en colecistectomaabierta o laparoscpica en los ltimos 8 aos,poniendo nfasis en la va de acceso, en el tipo delesin, la oportunidad de su diagnstico y trata-miento, y sus resultados inmediatos y alejados,aprovechando de comparar su incidencia relativaen ambas tcnicas.

    MATERIAL Y MTODO

    Es una serie retrospectiva y descriptiva de 8casos con LMVB provocadas accidentalmente en elcurso de 5.650 colecistectomas laparoscpicas(CL) y 1.980 abiertas (CA) consecutivas, realizadasy manejadas en nuestro Servicio entre los aos1992 y 2000. Se revisaron las fichas clnicas y suinformacin se proces en una planilla de clculos.Las lesiones provocadas claramente en el tiempoabierto de una CL convertidas, fueron sumadas a laCA, aunque seguramente, la conversin se produjopor un proceso agudo en regresin que distorsio-naba la anatoma (Tabla 1).

    Solo fueron excluidos del acceso laparos-cpico los pacientes con coledocolitiasis demostra-da, con cncer vesicular, con patologa quirrgicaintraabdominal agregada de resolucin quirrgicaconvencional, por peticin expresa del paciente opor problemas de disponibilidad de equipo o derecursos humanos adiestrados.

    Llamamos LMVB, a la seccin de >50% delpermetro del hepatocoldoco, y a la reseccin de unsegmento de la va biliar principal, siendo excluidaslas lesiones menores, como quemaduras y lesionespuntiformes, las lesiones de la unin cstico-coledociana, las filtraciones por malclipaje o esta-llido del cstico, las filtraciones de conductos de

    Lschka y las lesiones de conductos hepticosaccesorios.

    El diagnstico de la lesin se hizo en elintraoperatorio, con la observacin de salida de biliso del lmen del conducto daado y/o con unacolangiografa en el transcurso de la operacin; oen el postoperatorio, con la observacin de bili-rragia, biliperitoneo, bilioma y/o una fstula biliarexterna, y el complemento de una ecotomografaabdominal (US) y/o una colangiopancreatografaendoscpica retrgrada (CPER). No se tuvo acce-so a colangiografa transparietoheptica (CTPH) nia colangioresonancia (CR).

    La reparacin se hizo con una anastomosistrmino-terminal a punto corrido de Monocryl 4/0 5/0, o con una heptico-yeyunoanastomosis trmi-nolateral en Y de Roux (HYA/YR) a punto corridode Monocryl 4/0 5/0, con o sin extensin al con-ducto heptico izquierdo, segn fuera necesario deacuerdo a la localizacin y magnitud de la lesin yal grado de dilatacin de la va biliar proximal.

    Para el clculo estadstico de la incidencia dela complicacin en CA y CL, se aplic el test Chicuadrado. El seguimiento se hizo en los controlesde policlnico de especialidad y por telfono.

    RESULTADOS

    Este grupo est constituido por 8 pacientes, 5mujeres (62,5%) y 4 varones (37,5%) con edadesextremas de 17 y 63 aos y promedio de 41 aos.

    La lesin se produjo en 5 casos en 2.206 pro-cedimientos abiertos (0,22%), producto de la sumade 3 casos en 1.980 CA (0,15%) y 2 casos en eltiempo abierto de 226 CL convertidos (0,88%); y en3 casos de 5.424 (0,05%); fueron 4 secciones(50%) y 4 resecciones (50%).

    El cuadro antomo-clnico de la vescula en laoperacin primaria, y su relacin con el tipo delesin provocada se muestra en la Tabla 2; en ellase puede apreciar que en 2 casos (25%) se trat deuna colecistitis crnica, y en 6 casos (75%) de un

    Tabla 1

    MATERIAL

    Colecistectoma n % LMVB (%)

    Abierta + 1.980 25,9 3 (0,15)Laparoscpica conv. 226 2,96 2 (0,88)

    Subtotal 2.206 28,9 5 (0,22)

    Laparoscpica 5.424 71,1 3 (0,05)

    Total 7.630 8 (0,10)

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    proceso vesicular agudo en regresin, dos de elloscon un Sndrome de Mirizzi tipo III. En ella tambinse observa que las secciones (4) se produjeron enCL por colecistitis crnica en 2 casos, en CL en unMirizzi en un caso, y en una CA por colecistitiscrnica reagudizada en otro; o sea, 3 casos por CLy uno en CA. Las resecciones (4) en cambio, seprodujeron en 4 casos con colecistitis crnicareagudizada, uno con sndrome de Mirizzi, 2 casosen CL convertida y 2 casos en CA (Tabla 2).

    En 5 casos el diagnstico de la lesin se hizoen el intraoperatorio (62,5%): 3 secciones, 2 en CL,en una colecistitis crnica y en un Sndrome deMirizzi, y 1 en CA en una colecistitis crnicareagudizada, que se resolvieron con una anasto-mosis t-t, y 2 resecciones, ambas en colecistitiscrnica reagudizada, 1 con ciruga abierta y 1 conCL convertida, que se manejaron con HYA/YR (Ta-bla 3).

    En los otros 3 casos el diagnstico se hizo enel postoperatorio (37,5%), correspondiendo a unaseccin en un caso de acceso laparoscpico enuna colecistitis crnica y resuelto luego de unbiliperioneo diagnosticado a las 36 horas, con unaanastomosis t-t; y a una reseccin en 2 casos, unoen CA y el otro en una CL convertida. Uno de ellosse manifest con una bilirragia con un biliperitoneode evolucin prolongada y difcil manejo, seguidade una fstula biliar externa, y el otro, con mltiplesreintervenciones para resolver transitoriamente sucuadro peritoneal, y conseguir una fstula biliar ex-terna (FBE). Ambos casos de este grupo se resol-vieron con una HYA/YR, lo que se realiz en unplazo variable entre 18 y 120 das.

    Se observaron 3 complicaciones quirrgicasinmediatas (37,5%). Una en 4 anastomosis t-t(25%), representada por un biliperitoneo que seresolvi favorablemente 5 das despus, con vacia-miento, aseo y drenaje (V-A.D), y 3 en 4 HYA/YR

    (75%). Estas ltimas correspondieron a un biliomainfectado en un paciente sometido a una HYA/YRque se resuelve con V-A-D a los 30 das de sureparacin, que se va de alta a los 45 das; unafstula intestinal y estercorcea secundarias a lesio-nes involuntarias en su primer intento de repara-cin, que obligan a dos reintervenciones y solo serecupera luego de 110 das de hospitalizacin; y unbiliperitoneo en una HYA/YR que luego dereintervenido a las 48 horas, cae en sndrome derespuesta inflamatoria sistmica fulminante que lolleva a la muerte al da siguiente, representando elnico deceso de la serie (12,5%).

    Slo 2 pacientes presentaron una estenosis desu anastomosis (25%) 4 y 6 meses despus de sureparacin inicial. En ambos casos se trat de unaHYA/YR: una de ellas realizada 3 meses despusde producida la lesin y de una larga evolucin conmltiples reintervenciones de salvataje por perito-nitis biliar, y la otra, luego de una reseccin de vabiliar en ciruga abierta, diagnosticada y resuelta enla misma intervencin, con una va biliar de 4 mmde dimetro.

    En los pacientes resueltos con anastomosis t-t yen el resto de las HYA no se ha observado proble-

    Tabla 2

    RESULTADOS DIAGNSTICO BASE YTIPO DE LESIN

    n Seccin Reseccin

    Colecistitis crnica 2 2(**) Colecistitis crnica reagudi- 4 1 3(+)zada en reg.Sndrome de Mirizzi 2 1(*) 1(+)

    (*) Colecistectoma laparoscpica.(+) Laparoscpica convertida

    Tabla 3

    RESULTADOS TIPO DE LESIN - OPORT. DIAGN. - OPERACIN PRACTICADA, COMPLICACIONES

    Oport. diagn. Operacin Complicaciones

    Secciones (4) Abierta Intraoperatoria Anastomosis t-t No Laparoscpica Postoperatoria Anastomosis t-t No Laparoscpica Intraoperatoria Anastomosis t-t No Laparoscpica Intraoperatoria Anastomosis t-t Biliperitoneo

    Resecciones (4) Abierta Postoperatoria Heptico-yeyu No Laparoscpica convertida Postoperatoria Heptico-yeyu Peritonitis postoperatoria Abierta Intraoperatoria Heptico-yeyu Bilioma Laparoscpica convertida Intraoperatoria Heptico-yeyu Biliperitoneo

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    mas de estenosis ni de otras complicaciones, conun seguimiento entre 3 meses y 9 aos del 80% delos pacientes.

    COMENTARIO

    Fuera de discusin est el dramatismo y lagravedad que representa la ocurrencia de una le-sin de la va biliar en el curso de una colecistec-toma, operacin tan frecuente en nuestro pas.Diez aos despus de la incorporacin masiva dela colecistectoma laparoscpica y el definitivo re-conocimiento de sus innegables beneficios, siguemarcada por innumerables publicaciones extranje-ras2,5,8,9 y algunas nacionales3,11 que le atribuyenun mayor ndice de complicaciones, especialmentede lesiones de la va biliar (LVB). En ellas se reco-gen cifras de 0,3-10% para las LVB en general, y de0,52%1 para las lesiones mayores (LMVB); y ennuestro pas, para estas ltimas, de 0,15%11 y0,12% respectivamente.3 Las cifras histricas paraCA son del 0,1-0,2% en EEUU,5 hasta el 0,5% engrandes series internacionales, y del 0,2% en unarevisin interhospitalaria realizada en Chile.4 Con-cordamos con Yarmuch3 en cuanto a que en laciruga abierta se da una marcada subnotificacinde las lesiones llamadas leves que redunda en unacifra irreal, a diferencia de la rigurosidad de la de-nuncia en la era de la laparoscopia, resultando elpatrn de comparacin, al menos discutible. He-mos excluidos las lesiones menores precisamenteporque pensamos que en ellas la subnotificacindebe ser mayor en ambos accesos.

    Nuestra seleccin de pacientes para el accesolaparoscpico tuvo la evolucin natural de todos losgrupos: primero, muy prudente, cautelosa y restric-tiva, y luego, superada la curva de aprendizaje yadiestramiento, solo con las restricciones bsicasde la coledocolitiasis franca, el cncer vesicular y lapatologa quirrgica asociada. Hemos ido rempla-zando la amplia lista de contraindicaciones, por unaumento de la conversin. El disponer de un soloequipo de videoendoscopia, ha sido la principallimitante para acceder a ella; as, el 74% de lascolecistectomas realizadas en nuestro servicio sehan hecho por va laparoscpica, con un ndice deconversin del 4,2%.

    As tuvimos 8 LMVB en 7.630 colecistectomas(0,10%), 5 en 1.980 CA ms 226 CL convertidos(0,22%), y 3 en 5.424 CL iniciadas y terminadascomo tales (0,08%), cifras altamente significativas(p< 0,005). Estas cifras tan elocuentes vienen aponer al menos una sombra de duda a las reitera-das comunicaciones internacionales,1-3,5,8-11 res-pecto de que la LVB son ms frecuentes en la CL.

    Solo 3 casos de esta serie se produjeron antesde 1997 y son precisamente las producidas en CL,en un perodo en que podra considerarse supera-da la curva de aprendizaje (1992-1996). Los otros5 casos, se produjeron en los ltimos 4 aos, ytodos en CA o en el tiempo abierto de CL conver-tidos. Mirando nuestros amplios criterios de selec-cin para CL, no podra atribuirse esta diferencia aque los casos ms difciles fueron hechos en formaabierta; s es cierto, que los 2 casos producidos enCL convertidas terminaron en forma abierta por lasdificultades tcnicas encontrados por un procesoagudo en regresin.

    Dos de tres LMVB producidas en CL y slo 2/5 producidas en CA, se presentaron en manos decirujanos inexpertos y el resto en manos experi-mentadas, de manera que no queda claro que eladiestramiento incompleto sea la principal causa deestos accidentes, como lo sealaron Davidoff,13

    Kozareck15 para la CL; la experiencia y la destrezano son garanta de terminar con una va biliar in-demne en el curso de una colecistectoma de cual-quier forma como se realice.

    Las 4 secciones se repararon con una anasto-mosis t-t; tres de ellas se produjeron en CL, dos sediagnosticaron y repararon en el intraoperatorio y latercera en el postoperatorio, pero se reintervino alas 36 horas por un biliperitoneo. Una se produjo enCA, se diagnostic y repar en la misma operacin,de la misma forma. Se opt por esta tcnica por noexistir prdida de sustancia, y porque fueron reali-zadas por cirujanos entrenados. Solo un pacientehizo un biliperitoneo postreparacin, que se resol-vi satisfactoriamente, y ninguno de los cuatro hapresentado sntomas de estenosis, a pesar que 3de 4 tienen ms de 4 aos de seguimiento. En laliteratura internacional5,12,13 no se aconseja estemanejo, argumentando que las lesiones se produ-cen en centros quirrgicos de baja complejidad, sincirujanos entrenados en ciruga de la va biliar.

    Las resecciones por su parte, se resolvieroncon HYA en Y de Roux, con extensiones del caboheptico hacia el heptico comn o al hepticoizquierdo para conseguir una boca ms adecuada.Dos de los cuatro pacientes tuvieron una filtracinbiliar, manifestndose, uno con un bilioma infecta-do, y el otro con un biliperitoneo masivo; casual-mente, estas complicaciones se produjeron en losdos casos con diagnstico y reparacin intraope-ratoria, quizs con reseccin alta y heptico fino.En los otros dos pacientes, con diagnstico post-operatorio y reparacin diferida, no observamoscomplicaciones inmediatas.

    En cuanto a la oportunidad del diagnsticoexiste consenso en que el pronstico inmediato y

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    alejado mejora cuando se hace en el intraopera-torio, tanto porque se evitan los problemas de lascomplicaciones postoperatorias, como porque sepuede realizar una reparacin inmediata que tienemejores resultados. En nuestra serie, en 5/8 casos(62,5%) se hizo el diagnstico en el intraoperatorio;Windsor,4 Schol6 y Gouma16 reparan en la importan-cia de este aspecto y sealan cifras de diagnsticointraoperatorio del 24%, 34% y 55% respectiva-mente. Adems del esfuerzo obvio para evitar unaLMVB, se debe hacer todo lo posible para pes-quisarla en el mismo acto operatorio.

    Nuestro ndice de complicaciones postopera-torias fue de 37,5% y la mortalidad del 12,5% cifrasque se comparan satisfactoriamente con las publica-ciones en la literatura nacional11 e internacional.6,7

    Ninguno de los 4 casos de secciones reparadas conanastomosis t-t, y 2/4 casos de resecciones repa-radas con HYA en Y de Roux, presentaron unaestenosis de la anastomosis en un plazo de 3 me-ses y 9 aos de seguimiento del 80% de los pa-cientes.

    A modo de conclusiones, diremos que lasLMVB son significativamente ms frecuentes encolecistectoma abierta (0,15%) que en colecis-tectoma laparoscpica (0,05%), an sin atribuirlea las primeras, las 2 lesiones producidas en eltiempo abierto de las CL convertidas (0,88%). Yque en esta serie, aunque pequea, las seccionestratadas con anastomosis t-t en el mismo actooperatorio, tienen mejores resultados inmediatos yalejados que las resecciones, y que stas tienenmenos complicaciones alejadas cuando se repa-ran en forma diferida.

    BIBLIOGRAFA

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