Lesión de vía biliar en trauma cerrado. Nuevas tendencias ... ?· Bilioperitoneo; Prótesis tismobiliar Resumen Objetivo: Reportar un caso clínico de lesión de la vía biliar intrapancreática tras traumatismo cerrado. Caso

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  • Rev Chil Cir. 2017;69(4):325---327

    www.elsevier.es/rchic

    CASO CLNICO

    Lesin de va biliar en trauma cerrado. Nuevas

    tendencias en lesiones infrecuentes

    Azahara Illn Riquelme , Carmen Zamora Amors, Beatriz Garrido Benitoe Israel Oliver Garca

    Servicio de Ciruga General y del Aparato Digestivo, Hospital Marina Baixa, Villajoyosa, Alicante, Espana

    Recibido el 31 de julio de 2016; aceptado el 30 de septiembre de 2016Disponible en Internet el 9 de noviembre de 2016

    PALABRAS CLAVELesin va biliar;Bilioperitoneo;Prtesis biliar

    Resumen

    Objetivo: Reportar un caso clnico de lesin de la va biliar intrapancretica tras traumatismoabdominal cerrado.Caso clnico: Paciente que acude a urgencias por intenso dolor abdominal, tras sufrir trauma-tismo toraco-abdominal cerrado al caer de una bicicleta. Posteriormente a su ingreso desarrollfiebre, ictericia y patrn analtico de colestasis. Se solicit colangiorresonancia magnticadonde no se pudo valorar correctamente la va biliar, pero se evidenci abundante lquidointraabdominal que no corresponda a sangre. Se indic ciruga urgente ante la sospecha delesin biliar. Se objetiv lesin de la va biliar intrapancretica mediante colangiografa intra-operatoria y se decidi colocacin de prtesis intrabiliar mediante colangiopancreatografaretrgrada endoscpica (CPRE) intraoperatoria.Conclusin: La ciruga ha sido el tratamiento convencional para la lesin de la va biliar, pero enla actualidad la CPRE con esfinterotoma y colocacin de prtesis intrabiliar es un tratamientoadecuado y resolutivo de este tipo de lesiones pudindose considerar como tratamiento deprimera lnea. 2016 Sociedad de Cirujanos de Chile. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculoOpen Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

    KEYWORDSBiliar injury;Biliary peritonitis;Biliary prosthesis

    Biliar injury in closed trauma: New trends in unusual injury

    Abstract

    Aim: To report a clinical case of biliar injury intrapancreatic in closed abdominal trauma.Clinical case: Patient who comes to the emergency room by severe abdominal pain after suf-fering thoraco-abdominal blunt trauma after falling from a bicycle. After his admission hedeveloped fever, jaundice and analytical standards of cholestasis. Magnetic resonance which

    Autor para correspondencia.Correo electrnico: azaharaillan86@gmail.com (A. Illn Riquelme).

    http://dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.09.0130379-3893/ 2016 Sociedad de Cirujanos de Chile. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artculo Open Access bajo la licencia CCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

    dx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.09.013http://www.elsevier.es/rchichttp://crossmark.crossref.org/dialog/?doi=10.1016/j.rchic.2016.09.013&domain=pdfhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/mailto:azaharaillan86@gmail.comdx.doi.org/10.1016/j.rchic.2016.09.013http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/

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    failed to correctly assess the bile duct was requested but showed plenty of intra-abdominalfluid blood that did not match. Emergency surgery for suspected biliary injury was reported.Intrapancreatic injury bile duct was observed by intraoperative cholangiography and prosthesiswas decided intrabiliary by intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP).Conclusions: Surgery has been the standard treatment for bile duct injury, but now ERCP withsphincterotomy and placement of intrabiliary prosthesis is adequate and operative treatmentof these injuries and can be considered as first-line treatment. 2016 Sociedad de Cirujanos de Chile. Published by Elsevier Espana, S.L.U. This is an openaccess article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

    Introduccin

    La lesin de la va biliar despus de un traumatismo cerradoes poco frecuente, pero la lesin y la rotura de la parte intra-pancretica de la va biliar es extremadamente rara, siendola incidencia exacta de la misma, desconocida. Por lo gene-ral se asocia a lesiones abdominales graves. La modalidadde diagnstico a utilizar y el orden de pruebas dependen engran medida de la estabilidad del paciente y del riesgo osospecha de lesiones asociadas1,2.

    Caso clnico

    Paciente varn de 51 anos que sufre un traumatismotoraco-abdominal cerrado al caer de una bicicleta. Acudea urgencias con intenso dolor abdominal de predominioderecho y dificultad respiratoria. Se realiza tomografacomputarizada (TC) que informa de mltiples fracturas cos-tales, laceracin heptica a nivel de segmento 7 y discretohemoperitoneo, por lo que es ingresado en la UCI para moni-torizacin.

    A las 46 h de su ingreso desarrolla derrame pleural bila-teral, precisando colocacin de tubo de drenaje torcicoderecho con salida de abundante contenido hemtico. Pos-teriormente desarroll fiebre, ictericia y patrn analtico decolestasis. Se solicit una nueva TC y una colangiorresonan-cia magntica, donde no se pudo valorar correctamente lava biliar, pero se evidenci abundante lquido intraabdomi-nal, que no corresponda a sangre.

    Se indic ciruga urgente ante la sospecha de lesin biliar.Se objetiv lesin de la va biliar intrapancretica, confir-mndose mediante colangiografa intraoperatoria (fig. 1). Sedecidi colocacin de prtesis mediante colangiopancreato-grafa retrgrada endoscpica (CPRE) intraoperatoria (fig. 2)comprobndose sellado de la fuga biliar mediante inyeccinde contraste a travs de la prtesis con baln extractor. Elpaciente evolucion satisfactoriamente.

    Discusin

    Las reas de la va biliar principal que se unen a otrasestructuras abdominales son las ms susceptibles a las lesio-

    Figura 1 Imagen mediante colangiografa intraoperatoria: seevidencia fuga de contraste a nivel del coldoco distal, porcinintrapancretica.

    nes, estas son la bifurcacin de los conductos hepticos, elconducto biliar intrapancretico y el origen del conductoheptico izquierdo2---4.

    Existen diferentes mecanismos, aislados o combinados,que pueden producir la lesin de la va biliar comn: la com-presin del sistema ductal contra la columna vertebral, unrepentino aumento de la presin intraluminal en la vesculabiliar con un conducto cstico corto y un mecanismo decizalla que produce la avulsin del coldoco en su partefija en la unin con el pncreas3.

    El diagnstico de estas lesiones se puede realizar en3 momentos diferentes: de forma precoz en pacientes some-tidos a ciruga urgente por las lesiones asociadas, de formatarda en pacientes que presentan escasos sntomas (> 50%de los casos) y debido a las complicaciones asociadas a lesio-nes inadvertidas en el momento del trauma2.

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    Figura 2 Imagen CPRE: insercin de prtesis metlica auto-expandible.

    El diagnstico de una lesin de la va biliar es a menudodifcil, y exige un alto ndice de sospecha. Un empeora-miento clnico no justificado, la presencia de distensinabdominal, nuseas, vmitos, leo persistente, hiperbilirru-binemia y fiebre de bajo grado se asocian con frecuenciacon una lesin de la va biliar, pero no son especficos. Laprimera prueba diagnstica debe ser una TC de abdomeny pelvis, asociando la misma a una colangiorresonancia eincluso a la CPRE.

    No existe un consenso en el tratamiento quirrgico deesta enfermedad, basndose la decisin teraputica en elmecanismo de lesin, la localizacin anatmica y la exten-sin de la misma, la afectacin de otros rganos y laexperiencia del cirujano. El tratamiento quirrgico puedeincluir la reparacin primaria, la utilizacin de prtesis o laanastomosis4.

    En pacientes inestables o cuando la lesin implica almenos el 50% de la circunferencia del conducto principal, lainsercin de un tubo de Kehr a travs de un orificio diferentees una tcnica rpida y eficaz1,4. Cuando existe una seccincompleta del conducto, la hepaticostoma es la tcnica deeleccin5.

    En pacientes hemodinmicamente estables, el cirujanodebe intentar un tratamiento quirrgico definitivo, el cualdepender fundamentalmente de la extensin de la lesin.

    La ciruga ha sido el tratamiento convencional para lalesin de la va biliar, pero en la actualidad la CPRE conesfinterotoma y colocacin de una prtesis intrabiliar es untratamiento adecuado y resolutivo de este tipo de lesiones,pudindose considerar como tratamiento de primera lnea6.

    Conclusin

    En pacientes con lesin de la va biliar y hemodinmica-mente estables, la combinacin de ciruga y tratamiento

    endoscpico es una buena opcin teraputica. En estoscasos la realizacin de una laparoscopia o laparotoma deforma precoz para el tratamiento de las complicaciones,asociado a la realizacin de colangiografa intraoperatoriapara identificar el tipo de lesin de la va biliar, puedenacompanarse de una CPRE para la colocacin de una prtesisintrabiliar7,8.

    La morbilidad asociada a las lesiones de la va biliar prin-cipal es aproximadamente del 10%, se han descrito fstulasbiliares, biliomas, hemobilia, abscesos intrahepticos, este-nosis y colangitis5. La mortalidad en estos pacientes se debeen general a las lesiones asociadas.

    Responsabilidades ticas

    Proteccin de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigacin no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

    Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrela publicacin de datos de pacientes.

    Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artculo no aparecen datos depacientes.

    Conflicto de intereses

    Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

    Bibliografa

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    Lesin de va biliar en trauma cerrado. Nuevas tendencias en lesiones infrecuentesIntroduccinCaso clnicoDiscusinConclusinResponsabilidades ticasProteccin de personas y animalesConfidencialidad de los datosDerecho a la privacidad y consentimiento informado

    Conflicto de intereses

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