Informe de Investigacion Del Accidente Fatal Campo Dina Ecopetrol

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    27-Dec-2015

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mircoles, 09 de junio de 2010INFORME DE INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE DOS TRABAJADORES DE LA EMPRESA QUIMONSA LTDA. DURANTE LA EJECUCIN DEL MANTENIMIENTO AL TANQUE 54000-2 DE LA BATERA CRETACEOS EN CAMPO DINA DE ECOPETROL S.A.OCURRIDO EL 27 DE MAYO DE 201022EQUIPO INVESTIGADORIvn Guerrero Gomez Gerente Tcnico Refinera de Barrancabermeja (Lder)Diana Paola Romero Jaramillo Especialista en Salud Ocupacional (Prof. DHS)Luis Enrique Farfn Superintendente de Operaciones Huila Tolima (rea afectada)Jose Marn Moreno Representante Comit Paritario Salud Ocupacional (CPRSO)Jose Frankly Monje Tamayo - Gerente QUIMONSA LTDA.Presentacin Accidente 3DATOS IMPORTANTES Fecha: 27 de Mayo de 2010 Hora: 3:50 p.m. Tipo de Accidente: OCUPACIONAL - FATALIDAD Sitio: Batera Cretceos Dependencia: Superintendencia de Operaciones Huila - TolimaPresentacin Accidente 4PERDIDAS Personas: Fatalidad de dos trabajadores de la EmpresaQUIMONSA LTDA. YON JAIRO GOMEZ ARIZA Y BENJAMINGONZALEZ AGUIRRE; Valoracin VH Econmica: 100M$ Y 1000M$ Ambiente: NINGUNA PERDIDA Cliente: NINGUNA PERDIDA Imagen: NACIONALA B C D EPersonas Economica Ambiental ClientesImagen de la EmpresaNo ha ocurrido en la IndustriaHa ocurrido en la IndustriaHa ocurrido en la EmpresaSucede varias veces al ao en la EmpresaSucede varias veces al ao en la Unidad, Superintendencia o DepartamentoUna o mas fatalidadesCatastrofica> $10MContaminacin IrreparableVeto como proveedorInternacional 5 M M H H VHIncapacidad permanente (parcial o total)Grave$1M a $10MContaminacin MayorPrdida de participacion en el mercadoNacional 4 L M M H HIncapacidad temporal (>1 da)Severo$100k a $1MContaminacin LocalizadaPrdida de clientes y/o desabastecimientoRegional 3 N L M M HLesin menor (sin incapacidad)Importante$10k a $100kEfecto Menor Quejas y/o reclamosLocal 2 N N L L MLesin leve (primeros auxilios)MarginalANTECEDENTES 8 de Septiembre de 2009: Inicio de actividades tanque K 54000-2, El objeto delmantenimiento era realizar la limpieza y recuperacin de lminas del cuerpoque evidenciaban deformaciones por fuera de norma, cambio o reparacin delminas del piso y techo, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas. 30 de Diciembre de 2009: Suspensin de actividades en el tanque K 54000-2,debido a la finalizacin del ao fiscal. 26 de Febrero de 2010: Finalizacin del Contrato 4022554. 1 de Marzo de 2010: Inicio actividades nuevo contrato 4025983.ANTECEDENTES 15 de Marzo de 2010: Inicio de actividades en tanque TK 54000-2, con elcontrato 4025983, Objeto del mantenimiento cambio de lminas del cuerpo queno se pudieron recuperar con el contrato anterior, sanblasting y pintura a laestructura del tanque, aplomo de la estructura del tanque que presentabainclinacin en sus columnas, Aforo aprobado por el Ministerio de Minas ya queno se pudo realizar en el contrato anterior por no poder recuperar la totalidadde las lminas. El da 17 de Marzo de 2010: se inicia corte de lminas del techo a cambiar. El 24 de Marzo de 2010: se incluye en el objeto del mantenimiento del tanque,la reposicin de vigas de 6 y cambio de todos los pernos que sujetaban lasvigas de 6 y 8 ya que se encontraban reventados, adems deldesmantelamiento y recuperacin de las vigas de 8 que se evidenci en elcambio de lminas del techo, siendo as se procedi a desmontar todo el techopara mantenimiento total de estructura. El da 9 de Abril de 2010: se inicio el descenso de las lminas del techo. El da 29 de Abril de 2010:, se termin el descenso de las lminas del techo.ANTECEDENTES El da 24 de Mayo de 2010: se inici montaje de lminas del techo al tanqueTK-54000-2 El da 25 de Mayo de 2010: se termina montaje de lminas e inicio de alineacin y punteo. El da 28 de Mayo de 2010: se tena programado la terminacin de la alineacin y punteo de lminas.ANTECEDENTES10LINEA DE TIEMPO Sep. 08/09Dic. 30/09FEB 26/10MAR 01/10MAR 15/10MAR 17/10MAR 24/10ABR. 09/10ABR 29/10MAY. 24 /10MAY. 25/10MAY. 27/103:50 p.m. DESCRIPCION DE LOS HECHOSEl da 27 de mayo a las 7:00 a.m. el equipo de trabajo conformado por lostrabajadores Edgar Gomez (Soldador IA), Edwin Daz (Soldador IA), AlbeiroSnchez (Ayudante Tcnico), Luis Alfredo Tapiero (Ayudante Tcnico), RamiroRojas (Ayudante Tcnico), John Alexander Suarez (Soldador II), BenjamnGonzlez (Ayudante Tcnico) y Yon Jairo Gomez (Ayudante Tcnico), dela empresa QUIMONSA LTDA. a cargo del supervisor Alfonso Luna, inician suslabores del da dando continuidad al proceso de alineacin y punteada de laslminas del techo del tanque TK 54000-2 .11DESCRIPCION DE LOS HECHOSPrevio al inicio de turno, se revalida el permiso de trabajo, seguidamente serealiza la charla de seguridad, la revisin del ATS Desmontaje y Montaje deLminas de Techo y Cuerpo, Estructura y Alineacin de Columnas, Instalaciny Retiro de Andamios Mnsula, la inspeccin pre operacional al arns, porcada uno de los trabajadores y la inspeccin de las lneas de vida la realizaFabio Nelson Quintero, quien se desempea como ayudante tcnico y haceparte de la Brigada de rescate, a sta gestin un Supervisor HSE, un InspectorHSE y un Viga HSE, realizaban acompaamiento y verificacin alcumplimiento de los estndares HSE .12DESCRIPCION DE LOS HECHOSDurante el da los trabajos transcurrieron sin ninguna novedad.Para la ejecucin de las actividades en el techo del tanque, se habanconformado tres frentes de trabajo, dos de ellos estaban punteando consoldadura las lminas y el otro estaba acomodando y alineando las lminas ensu sitio definitivo, para que luego el soldador procediera a puntearlas.13DESCRIPCION DE LOS HECHOSCerca de las 3:40 p.m., los Srs. Yon Jairo y John Alexander, se disponan amover la lmina nmero 30 halndola con un lazo amarrado al manhole deesta, y poder posicionar las lminas 20 y 25, por lo que Benjamn que seencontraba trabajando con Edwin y Ramiro, observ que Yon y Alexandernecesitaban ayuda y procede a apoyarlos, ubicndose junto a Yon Jairo sobrela lmina 33A , quedando Alexander apoyando un pie en la lmina 27A y elotro en la lmina 33A, es de anotar que en sta posicin los tres trabajadoresno estaban anclados a la lnea de vida y la Lamina 33 A no estaba asegurada.14DESCRIPCION DE LOS HECHOSHIPOTESIS : La lmina 33A, estaba soportada por una viga y un vrtice deella estaba soportada en otra viga ( parcialmente soportada ).Una vez Alexander retira el pie sobre la lmina 33A quita el peso que ejercasobre sta, causando desequilibrio en la lmina y el peso de Yon y Benjamnhacen flectar levemente la lmina, ocasionando que el vrtice de sta pierda susoportacin, se incline y caigan al vaco junto con Yon y Benjamn de unaaltura de 14,63 m.15DESCRIPCION DE LOS HECHOSPosteriormente y de acuerdo a lo contemplado en el Medevac del Contratista, alos trabajadores se les prest primeros auxilios, fueron inmovilizados ytransportados en una camioneta JMC, hasta la Clnica Saludcoop de Neiva,donde se report el fallecimiento de Yon Jairo Gmez sobre la 4:10 p.m. y elfallecimiento de Benjamn Gonzlez a las 10:30 p.m. ( Pendiente confirmar conacta de defuncin )16TK- 54000-2UBICACIN TANQUE TK 54000-2 EN BATERIA CRETACEOSEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO DEL TECHO DEL TANQUE ( VISTA INTERIOR )Parte del techo punteadaParte del techo donde se distribuyeron lminas aun sin puntear y donde trabajadores se posicionaban para alinearlasVIGAS SOPORTE TECHOEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO DEL TECHO DEL TANQUE ( VISTA EXTERIOR )Yon Jairo BenjamnAlexanderEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN :ESQUEMA DE LA HIPTESISLAMINA 33ALAMINA 27 AViga SoporteViga Soporte14, 63 m33A27AEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO DEL SITIO DEL ACCIDENTE PARTE INTERNA DEL TANQUEViga SoporteHiptesis: Ubicacin Lmina 33AUbicacin Yon y Benjamn instante antes del accidenteUbicacin Alexander instante antes del accidenteYon Jairo BenjamnAlexanderEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICINEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO LMINA 33 A DESPUS DEL ACCIDENTELAMINA IMPACTADA EN PISO DEL TANQUEEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN: FOTO LMINA 33 A DESPUS DEL ACCIDENTEEVIDENCIAS DE PARTESCONDICIN SUBESTANDAR IGUAL A LA HIPTESIS PLANTEADA DEL ACCIDENTEVIGAS SOPORTE DEL TECHOLAMINAS DEL CASOCOFATALIDAD DE DOS TRABAJADORESTRABAJADORES SIN ANCLARSEINTENTO INAPROPIADO DE AHORRAR ESFUERZODISCIPLINA INADECUADATOLERANCIA DEL DESEMPEO INAPROPIADOMOTIVACION INADECUADACONFIANZAEXCESO DE CONFIANZA INDIVIDUALLAMINAS SOBRE VIGAS, NO VISUALIZACIN DEL VACIO1ACCESO LIMITADO A LA LINEA DE VIDADISEO INADECUADO DE UBICACIN DE LINEAS DE VIDALIDERAZGO Y SUPERVISIOnINADECUADALAMINAS SUELTAS Y SUPERPUESTASOPTIMIZACIN DE RECURSOS: GRUA (PH)DEFICIENCIA EN PLANEACION Y PROGRAMACIONPROCEDIMIENTODE MONTAJE GENERICOFALTA EXPERIENCIA EN CAMBIO 100% TECHO DE TANQUES 50KBLSLAMINA SIN PUNTO DE APOYOINEXISTENCIA DE INGENIERIA DE MONTAJEDISEO INADECUADO11Causa BsicaCausa InmediataConsecuenciaCausa Sin DefinirCAUSAS INMEDIATAS: ACTOS SUBESTNDAR: FALTA DE ASEGURAR:ANCLAJE DE TRABAJADORES: En el momento previo a la cada delos trabajadores accidentados, stos no se encontraban anclados a lalnea de vida. CONDICIONES SUBESTNDAR: PROTECCIONES Y BARRERASINADECUADAS:LAMINAS SUELTAS Y SUPERPUESTAS: Se evidenci queaproximadamente el 60% de las lminas que estn sobre el techo deltanque estn sueltas.LAMINA SIN PUNTO DE APOYO: La lmina 33 A y algunas otraslminas que estn sobre la estructura del tanque no estadecuadamente soportadas.29CAUSAS BSICAS:FACTORES DE TRABAJO: MOTIVACIN INADECUADA: Se evidenci queel personal que laboraba contaba con certificacin para trabajos en alturas,igualmente QUIMONSA Ltda. Contaba con un sistema de gestin donde estestablecido un programa de capacitacin, sensibilizacin y entrenamiento alpersonal, as mismo diariamente se realizaban las inspeccionespreoperacionales de Arns, lneas de vida y equipos, reforzndose temas HSEmediante las charlas diarias previo al inicio del turno. Adicionalmente dentro dela estructura organizativa para realizar el trabajo se contaba con tresProfesionales HSE en sitio. Sin embargo, se evidenci que en momentosdurante el desarrollo de las actividades de alineacin y punteo de las laminasdel techo del tanque, algunos trabajadores estaban sin anclarse a la lnea devida con complacencia de equipo. ( Ver video de las cmaras de seguridad2:20 PM del da del accidente )PERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN ANCLARSE, 1hr 26min. PREVIOS AL ACCIDENTEEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:Tomado del video de cmaras de seguridadESLINGA DOBLE SIN ENGANCHAR A LINEA DE VIDAEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:Tomado del video de cmaras de seguridadPERSONAL EN TECHO DEL TK 54000-2 SIN ANCLARSE, 1hr 26min. PREVIOS AL ACCIDENTE32CAUSAS BSICAS:FACTORES DE TRABAJO:LIDERAZGO Y SUPERVISIN INADECUADA:Identificacin y Evaluacin Deficiente de Exposiciones aPrdida: Para el trabajo sobre el techo se contaba con una lnea de vidacentral a la cual se unan tres extensiones (de 3m, 2,5m y 2m), adicionalmentese tiene una lnea de vida perimetral, con estas facilidades de lnea de vida,se podan mover los trabajadores a la zona donde estaban punteadas laslaminas de manera segura sin tener que desanclarse, pero moviendo lasextensiones, no obstante los trabajadores decidieron moverse hacia la zonadonde las lminas estn sueltas y donde no se tena acceso a la lnea de vidaperimetral por que aun no estaban las lminas colocadas en su sitio.Adicionalmente el procedimiento de trabajo era genrico y no tena el nivel dedetalle del movimiento para el alineamiento de las lminas del techo, donde secontemplaran los riesgos de esta actividad.EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2LNEA DE VIDA PERIMETRALEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-2 LNEA DE VIDA PERIMETRALLNEA DE VIDA CENTRAL ( DIAMETRAL )EXTENSIONES LNEA DE VIDA EVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-24,10 mDISTANCIA CON EXTENSIN + ESLINGALNEA DE VIDA CENTRALEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-21,80 m3,10 mPOSICIN APTA DE TRABAJODISTANCIA DESDE LNEA DE VIDA EXTENSIN + ESLINGAPOSICIN APTA DE TRABAJODISTANCIA DESDE LNEA DE VIDA PERIMETRAL ANCLADO CON ESLINGALNEA DE VIDA PERIMETRALLNEA DE VIDA CENTRALEVIDENCIAS DE PARTES Y POSICIN:FOTO TECHO DEL TANQUE 54000-238CAUSAS BSICAS:FACTORES DE TRABAJO:FALTA EXPERIENCIASe evidenci que el contratista posea experiencia en mantenimiento detanques, de acuerdo con lo requerido por ECOPETROL S.A. en los Trminosde Referencia Precontractuales, no obstante, durante el desarrollo del trabajode mantenimiento del tanque, la reparacin inicial de ste se convirti en unareparacin mayor que contemplaba el desmontaje, reparacin y montaje del100% de las lminas del techo del tanque y la reparacin parcial de laestructura del mismo, con sta nueva consideracin, el procedimiento detrabajo aunque fue ajustado por el contratista y validado por la Interventora,que es contratada, dicho procedimiento es genrico y no tiene un nivel dedetalle correspondiente con las actividades a realizar.39CAUSAS BSICAS:FACTORES DE TRABAJO:CONTINUACION..FALTA EXPERIENCIAAdicionalmente en los soportes de la experiencia presentada por el contratistaen la propuesta no se evidencia experiencia especfica en actividades dedesmontaje y montaje del 100% de lminas de techo en tanques mayores.50.000 Bls. de capacidad.40CAUSAS BSICAS:CAUSA SIN DEFINIRDISEO INADECUADOEl equipo investigador no obtuvo los documentos donde se evidenciarala Ingeniera para la distribucin y montaje de las lminas del techosobre la estructura del tanque, donde se pudiera corroborar que laslminas quedaran adecuadamente soportadas y no se generarainestabilidad de las mismas, que como consecuencia liberara el eventolmite de cada de altura de las personas que sobre ellas seposicionaran durante la ejecucin de trabajos de mantenimiento deltanque.> Redisear un sistema de lneas de vida que permita la movilidad yejecutar los trabajos en toda la superficie del techo del tanque,minimizando los riesgos a las personas. Responsable: JoseFrankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.> Socializar los hallazgos identificados durante el proceso deinvestigacin asociados a estndares de trabajos en altura,implementados en el tanque TK 54000-2Responsable: Jose Frankly Monje Tamayo QUIMONSA Ltda.(Acompaado por DHS Y Lder HSE SOH).Espacio para reproducir el ttulo de la presentacin que va en la portada 41RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORESASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS> Elaborar e implementar un plan detallado de trabajo para alinear,puntear y soldar las lminas del techo y del casco, incluyendo laidentificacin de peligros, evaluacin de riesgos y determinacin decontroles. Responsable: Jose Frankly Monje TamayoQUIMONSA.> Asegurar la elaboracin paso a paso del plan de rescate paratrabajos en altura en el tanque 54000-2, tanto para los trabajos aejecutarse en el techo, al interior y exterior del tanque; eimplementar los recursos necesarios para su operacin, aprobadopor personal certificado en rescate. Responsable: Jose FranklyMonje Tamayo QUIMONSA LTDA.42RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORESASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS> Asegurar que el plan de atencin a emergencias del contratistaest alineado con el plan de atencin a emergencias deECOPETROL S.A. Responsable: Jose Frankly Monje TamayoQUIMONSA Ltda. (Acompaado por DHS Y Lder HSE SOH).RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORESASOCIADAS A LAS CAUSAS INMEDIATAS Asegurar que la posicin de las lminas queden con la soportacinadecuada para realizar el mantenimiento de forma segura, revisandoel diseo de montaje de la distribucin de las lminas en el techo deltanque, respecto al diseo de la estructura del mismo.Responsable: Luis Bernardo Carrera ECOPETROL S.A. JoseFrankly Monje Tamayo QUIMONSAEspacio para reproducir el ttulo de la presentacin que va en la portada 44RECOMENDACIONES PARA REINICIO DE LABORESASOCIADAS A LA CAUSA SIN DEFINIR Integrar al programa de observacin de comportamientos basados encalidad (CBC) de VPR, con los elementos del programa de observacinde comportamientos en HSE de VRP, incluyendo a los contratistas.Responsable: Luis Enrique Farfn Collazos Asegurar la socializacin e implementacin programa de OperacinLder en la Superintendencia de Operaciones Huila Tolima (SOH),incluyendo a los contratistas.Responsable: Eduardo Lozano GuarnizoRECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS Asegurar que los requerimientos de experiencia especfica de lasempresas contratistas y de la Interventora, solicitados en los trminosde contratacin, as mismo la experiencia del personal estn alineadoscon los requerimientos del trabajo a realizar. Responsable: EduardoLozano Guarnizo Asegurar que en la planeacin detallada para realizar trabajos demantenimiento, desmontaje y/o montaje de lminas en techos detanques, cada lmina a ser instalada deber irse asegurandoinmediatamente tan pronto se suba al techo.Responsable: Luis Enrique Farfn CollazosRECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICAS Es necesario adelantar contratos unificados para lneas de serviciosespecializados de alta complejidad tcnica, con firmas especializadas ypersonal competente, a nivel nacional y de forma estandarizada paratodo ECOPETROL. Responsable: DABRECOMENDACIONES ASOCIADAS A LAS CAUSAS BASICASLECCION APRENDIDA Siempre que se vaya a realizar el desmontaje y montaje delas lminas del techo de un tanque, se debe revisar ladistribucin de las laminas sobre las columnas y aseguraren los procesos de planeacin y ejecucin, que cadalmina a ser instalada sobre la estructura, de manerainmediata debe quedar asegurada y adecuadamentesoportada, de tal manera que no permita su inestabilidad ycomo consecuencia alto riesgo para las personas.LECCION APRENDIDA Es necesario adelantar contratos unificados para lneas deservicios especializados de alta complejidad tcnica, confirmas especializadas y personal competente, a nivelnacional y de forma estandarizada para todoECOPETROL.Para uso restringido en Ecopetrol S.A. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta presentacin puede ser reproducida outilizada en ninguna forma o por ningn medio sin permiso explcito de Ecopetrol S.A.