Informe de Investigacion de Accidente Fatal

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    05-Aug-2015

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INSTITUTO AIEP ANTOFAGASTA ESCUELA DE CONSTRUCCIN Y OBRAS INGENERIA EN PREVENCIN DE RIESGOS

INVESTIGACIN DE ACCIDENTE FATAL O GRAVE

CATEDRA: ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DOCENTE: ERICK LAMBERT INTEGRANTES JORGE JOFRE CLAUDIO GONZALEZ PEDRO GONZALEZ

INTRODUCCION

En el presente informe se pretende evidenciar y dar a conocer los antecedentes que concurre en un accidente fatal en una faena minera. Veremos como el trabajador afectado es conducido por una serie de errores perjudicando aun mas el estado provocado por la realizacin de actividades en condiciones desfavorables, sin contar con los conocimientos necesarios ni con los elementos administrativos preventivos. A continuacin detallaremos la investigacin que determina este caso como un accidente laboral con resultado de muerte, a pesar de que en un comienzo la empresa seala la muerte del trabajador no cumple con los requisitos para ser catalogado como accidente laboral. Esta misma investigacin demuestra atreves de estudios mdicos legales, mas las declaraciones de los testigos directos e indirectos y las anotaciones de la bitcora del policlnico que el deceso surgi a causa de la actividad misma que el trabajador realiz en la faena minera. .

INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE FATAL

1- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTADO:

NOMBRE: OCUPACION:

VICTOR HUGO CASTILLO DIAZ AYUDANTE MECANICO SEGUNDA 26 / 9 / 1961

FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE INGRESO: ANTIGEDAD:

15 DE JUNIO DE 1993 3 AOS 6 MESES

TIEMPO EN EL CARGO: 3 AOS 6 MESES AYUDANTE MECANICO ESPORADICAMENTE AYUDANTE SOLDADOR

CAPACITACION Y/O ENTRENAMIENTO:

NO

LESIONES: NEUMOPATIA AGUDA BILATERAL

2- ANTECEDENTES DEL ACCIDENTE: 2.1 Lugar preciso del accidente: Interior de estanque de almacenamiento en construccin, taller mina San Antonio.

2.2. Fecha, Hora, Turno: 3 de diciembre de 1996, a las 03:30 Horas, Turno C 2.3. Fecha de la Investigacin: 9 de Diciembre de 1996 16 de Mayo 1997 3 de Agosto 1998 2.4 Nombre Faena: Mina San Antonio, Compaa Minera San Esteban Primera 2.5 Ubicacin: 55 Km, al noreste de Copiap, en la Sierra Ramadilla, Comuna de Caldera, Provincia de Copiap III Regin de Atacama 2.6 Nombre y Cargo del o los supervisores que participan en la Investigacin: No participan supervisores 2.7 Nombre y profesin del jefe de Departamento de Prevencin de Riesgos o Asesor. Numero de Registro SERNAGEOMIN y Categora: Rubn Rubilar Cortes, Reg. SERNAGEOMIN n 103 PB 2.8 Polticas de Prevencin de riesgos de la Empresa No existe 2.9 Programa de Prevencin de Riesgos de la faena: No Existe

2.10 Reglamento especifico de seguridad de la Empresa, para evitar accidentes como el investigado: No Existe 2.11 Comit paritario en actividad: Si 2.12 organigrama de dependencia del trabajador Superintendente de Minas Administrador Mina San Antonio Jefe de Mantencin 2.13 Instrucciones impartidas por el supervisor directo para la ejecucin segura del trabajo: No 2.14 Equipo de proteccin personal que usaba el trabajador al momento de accidentarse: Careta y equipo de soldador, Sin proteccin respiratoria 2.15 Elementos de resguardo en el lugar de trabajo: Inyeccin de aire comprimido insuficiente 2.16 Sistema y recursos para emergencias: Equipos de primeros auxilios Vehculos para transporte de accidentados Sistema de comunicacin Personal capacitado en Primeros Auxilios Organizacin para casos de Emergencia 2.17 Testigos DIRECTOS: Walter Rodriguez Zepeda Maestro Soldador INDIRECTOS: Juan Silva Godoy Paramdico Miguel Gallardo Rivera Mecnico Dirigente sindicato Si Si Si Si No

2.18 Descripcin del accidente En circunstancias que el accidentado efectuaba trabajos de soldadura en el interior de un estanque para almacenamiento de agua en construccin, por efectos de la inhalacin de gases nitrosos, se le desarrollo un edema pulmonar que derivo en su deceso

3 INVESTIGACION 3.1 Antecedentes Generales Con fecha 9/12/96, el seor Rubn Rubilar Cortes, Experto en Prevencin de Riesgos de la Compaa Minera San Esteban Primera, se le informa de la muerte del trabajador perteneciente a la empresa, ocurrida en la Clnica de la Mutual Asociacin Chilena de Seguridad el da 8/12/96, despus de estar aquejado por una sintomatologa consistente en Hipertermia y malestar general, desde el da 3/12/96. Siendo esto informado al Director regional de Sernageomin, se dispone que se presentara un informe preliminar sobre el incidente ocurrido y las circunstancias o relaciones de causalidad entre el trabajo efectuado por el trabajador y su muerte, para configurarlo como accidente del trabajo. Una vez recibido el informe, confeccionado por el seor Francisco Celedn Acua, Jefe de Mantencin de la compaa; indicando; que en circunstancias que el trabajador fallecido efectuaba trabajos de soldadura en el interior de un estanque en construccin para almacenamiento de agua, trabajo realizado en forma segura, ya que se tomaron las precauciones debidas para ejecutarlo con material nuevo, comprado para el propsito, adems, que el trabajador no estuvo expuesto por un largo periodo para que la inhalacin de los gases txicos producidos por la soldadura le provocaran algn dao, indica tambin que el trabajador no informo oportunamente a un supervisor, paramdico o compaero de trabajo sobre algn malestar ocasionado por la ejecucin de su trabajo y lo hace tardamente a un paramdico quien acta conforme a lo informado por la persona. Al ser derivado el afectado a la Clnica de la ACHS tampoco se da un diagnostico definido. Finalmente dice que una vez el informe de la autopsia que se realizara el da 9/12/96 se podr el incidente investigado y catalogar el deceso como laboral o natural. Obtenido el informe de la autopsia, el experto comunica al SERNAGEOMIN que el resultado indicaba que la causa de la muerte era Neuropata Aguda, y que no constitua un accidente del trabajo.

3.2 Antecedentes de terreno El material utilizado para la construccin del estanque, fue adquirido para la ocasin y consista en planchas de Fierro de 6mm de espesor y de 6 mts por 1.5 mts La soldadura utilizada para soldar en el interior del estanque corresponde al tipo #8016 C1, de marca INDURA

El equipo utilizado para efectuar la operacin fue una soldadura rotativa diesel marca LYNCON El seor Victor Castillo Daz, tenia residencia en la ciudad de Vallenar, por lo cual, durante la semana resida en el campamento de la faena minera, desde donde viajaba todos los fines de semana a su ciudad de origen. El maestro soldador seor Walter Rodriguez Zepeda y el ayudante accidentado Victor Castillo Daz, efectuaron el trabajo por 12 horas continuadas. La empresa cuenta con un Departamento de Prevencin de Riesgos dirigido por un Experto Clase B, calificado por SERNAGEOMIN. La atencin recibida por el paciente en el policlnico de la faena quedo registrada de la siguiente forma: Turno B FECHA 03/12/96

Se presta atencin al Sr. Victor Castillo Diaz, quien reside en campamento, presenta un cuadro evolutivo de hipertermia ms malestar generalizado. Se controla T axilar cada 1 hora y se deja con dipirona oral ya que no hay jeringa. Se le indica reposo y control con paramdico turno noche, resto del turno sin novedad Control T Axilar: 16:20 Horas: 38.5; 17:20 Horas: 38.0; 19:20 Horas: 37,8 20:20 Horas: 38.0; 21:20 Horas: 38.2; 23:20 Horas: 38.5

Turno C

FECHA 04/12/96

Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, a las 00:45 horas Intoxicado por gas al estar soldando estanque en el interior de este con poca ventilacin, se le dan indicaciones Control T Axilar: 00:45: 38.0

Turno A FECHA 04/12/96 Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, con leve dolor de cabeza. Indicaciones dadas al trabajador 08:30 Horas Se controla a las 14:30 Horas al trabajador Victor Castillo, tratamiento dado: Aspirina (2), Dipirona Ampolla diluida en lecha Control T Axilar: 14:30 Horas: 37.0

Turno B FECHA 04/12/96 Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, Hemodinmicamente estable, se deja con bastante liquido

Turno A FECHA 05/12/96 Se controla al trabajador Sr. Victor Castillo Diaz, ha evolucionado bien con indicaciones dadas Se conversa con el Administrador al cual se le explica la situacin del trabajador, el cual muy molesto me da a entender la mala atencin prestada, se le explica que tuvimos que seguir instrucciones de colegas anteriores, a las cuales se le dio el tratamiento e indicaciones, no haciendo caso de este, por el tiempo transcurrido no correspondera accidente del trabajo, tendr que hacerse ver por su previsin. Control T Axilar: 37.6

Turno B FECHA 05/12/96 Previa conversacin con el Administrador se decide enviar al Sr. Victor Castillo a la ACHS para chequeo y evaluacin definitiva. Control T Axilar: 36.5

3.3 Antecedentes del Contaminante: DIOXIDO DE NITROGENO (NO2) Los xidos de nitrgeno pueden obtenerse, en proporciones variables, por ataque con acido ntrico de diversas sustancias como: Materia orgnica Desoxidacin de metales En general, en la utilizacin y fabricacin de acido ntrico asimismo se origina en gran numero de reacciones de combustin, en: Centrales trmicas Motores de combustin interna Soldaduras, tanto de gas como de arco elctrico Combustin de compuestos nitrogenados Deflagracin de explosivos Descomposicin de nitrato orgnico del grano almacenado en un silo

RIESGOS HIGIENICOS- TOXICOLOGIA La inhalacin de dixido de nitrgeno causa lesiones pulmonares cuya gravedad depende del tiempo y nivel de exposicin, siendo sus efectos mltiples y no perfectamente sistematizados. El dixido de nitrgeno con su tetroxido de nitrgeno asociado es un poderoso irritante corrosivo del aparato respiratorio, determinando en primer lugar espasmos de los bronquios pulmonares.

La exposicin a altas concentraciones del orden de 100 a 500 ppm. Pueden causar la muerte sbita por espasmo bronquial y paro respiratorio. Otra forma de desenlace fatal tiene lugar en forma tarda e insidiosa, ya que a partir de una sintomatologa de carcter leve, simple malestar ro ligero dolor don irritacin moderada de los ojos y el aparato respiratorio, cursa en edema pulmonar y consecuentemente en la muerte.

3.4 Relacin de los hechos Con fecha 20 de Noviembre se comenz la construccin de un estanque para contener agua, destinado para la mina Carmen, faena minera de la misma empresa. Dicho estanque, por instrucciones del Jefe de mantencin deba tener las siguientes medidas: Largo : Ancho : Alto : 3.90 Metros 1.90 Metros 1.50 Metros

El da 2 de diciembre, el maestro soldador Walter Rodriguez Z, efectu trabajos de construccin de estanque contenedor de agua, durante el turno B, es decir, desde las 16:00 Horas hasta las 24:00 Horas; haba recibido instrucciones del jefe de mantenimiento, seor Francisco Celedn Acua de dar termino a la construccin a la hora que fuera. Se continu la tarea de construccin del estanque en Turno C del da 3 de diciembre de 1996, esta vez con la ayuda del mecnico Victor Castillo Diaz, quien espordicamente haba participado en el desarrollo de la construccin del estanque. Durante las primeras dos horas del Turno C, efectuaron soldadura de la tapa superior por su lado externo. Alrededor de las 02:00 horas el maestro soldador Rodriguez ingreso al interior del estanque para fijar y cuadrar las planchas corta agua, operacin que duro aproximadamente 45 minutos Para ventilar el espacio confinado del interior del estanque se haba instalado en la abertura del compartimento opuesto al que se desarrollaban los trabajos una manguera de , de la red de aire comprimido que aportaba un pequeo caudal, (segn mediciones de la ACHS este cauda correspondera a 0.078 m3/min) Terminada esta maniobra, sali del interior del estanque e invito a su ayudante Castillo a tomar choca, para lo cual, se dirigi a calentar agua, en ese instante Castillo le indica que va a entrar al estanque para soldar un poco.

Castillo inicio la operacin de soldadura de la parte superior de la plancha corta agua, de la divisin izquierda del estanque con la tapa superior, desde las 03:00 horas hasta las 03:30 horas aproximadamente, lapso en el cual sold un tramo cercano a un metro. Transcurrido ese tiempo, Castillo sali del estanque y se dispuso a conversar con los mecnicos de turno, instante en el cual, el maestro soldador ingreso al estanque terminando de soldar el sector que haba iniciado Castillo y luego continuo con la parte superior e inferior de la divisin en que se ejecutaban los trabajos. A las 3:50 producto del cansancio y frio Castillo le pide al Maestro soldador bajar al campamento, por tanto ambos proceden a guardar las herramientas y son trasladados por el mecnico de turno a las 04:00 horas. A las 08:00 horas, al inicio del Turno A del da 3 de diciembre de 1996, el maestro soldador Rodriguez continuo con la terminacin del estanque finalizando su construccin alrededor de las 15:00 Horas Victor Castillo durante el resto de la noche y el transcurso de la maana no durmi bien, sintiendo un malestar general, por lo cual, alrededor de las 16:15 horas recurri al policlnico para requerir asistencia del paramdico del Turno B, quien le otorgo medicamentaos y le efectu control de temperatura indicndole reposo y control con el paramdico del turno siguiente. Durante el turno C, el paramdico en conversacin con el paciente se entero que el enfermo haba efectuado trabajo de soldadura en el interior de n estanque con poca ventilacin, asociando esta situacin con la patologa presentada por el paciente, dejando registrada esta situacin en el libro de novedades del policlnico, de haber controlado al paciente seor Victor castillo, Intoxicado por gas al estar soldando Durante los turnos siguientes A y B del da 4 de diciembre de 1996, el enfermo fue controlado por los paramdicos de turnos respectivos, mantenindose el cuadro clnico sin grandes variaciones. En el turno A del da 5 de diciembre, el paramdico del turno, converso con el administrador de la faena, la situacin del paciente, ese mismo da a requerimiento de un dirigente del sindicato de trabajadores de la empresa, alrededor de las 15:30 horas solicito que se dispusiera el traslado del afectado para su atencin medica, indicando el administrador que de bajarlo deba atenderse en forma particular. Durante el transcurso del turno B del mismo da, y bajo la insistencia del paramdico de turno con el administrador de la faena, se decidi trasladar al paciente al centro asistencia de la ACHS alrededor de las 17:15 Horas

El trabajador ingreso al centro asistencia el da Jueves 5 de diciembre de 1996 a las 18:15 horas, falleciendo en el mismo centro asistencial el da 8 de diciembre a las 07:30 horas. 3.5 Conclusiones Del anlisis de los antecedentes, declaracin de los testigos (Anexos) y revisin de las imgenes del lugar se obtienen las siguientes conclusiones El trabajo de soldadura efectuado por el accidentado en la plancha corta agua con la tapa superior del estanque deba realizarse de abajo hacia arriba, lo que implica un mayor consumo de soldadura por tanto una mayor generacin y concentracin de gases. Para poder efectuar la soldadura de ese tramo el ejecutante deba sentarse o agacharse, por lo tanto, su cabeza se mantuvo la mayor cantidad de tiempo bajo la escotilla y de frente a la trayectoria de los humos y gases, considerando que los gases nitrosos tienen mayor densidad que el aire, es posible que la concentracin del contaminante haya superado los limites permisibles y alcanzado concentraciones que generaron la lesin al trabajador. Los registros de temperatura corporal efectuados por los paramdicos de la faena, adems la anotacin en el libro de novedades de los mismos indicados por el paramdico del turno C, el da 4/12/96, justifican plenamente el traslado a un centro asistencia para evaluacin medica, medida que no se adopto. La ventilacin de aire comprimido aportada por la manguera de instalada en la escotilla y segn las mediciones realizadas por la ACHS no aportaban el caudal suficiente para remover los humos y gases en el espacio confinado donde se efectuaban los trabajos de soldadura.

3.6 Causas INMEDIATAS: Acciones subestandar: No advertir el peligro de presencia de gases txicos generador por soldadura al arco en espacio confinado Condiciones subestandar: Ventilacin deficiente e insuficiente para efectuar trabajos de soldadura e espacios confinados Inexistencia de equipos de proteccin respiratoria, para efectuar la tarea

BASICAS: Factor Personal: Falta de conocimiento, sin instruccin inicial acerca de los riesgos involucrados en el trabajo de soldadura en espacio confinado. Factores de trabajo: Supervisin y liderazgo deficiente, identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones Estndares deficientes de trabajo e inexistencia de procedimientos de trabajo seguro.

ANEXOS DECLARACION DE TESTIGOS

ANEXO 2 FOTOGRAFIAS

ANEXO 3 CROQUIS ESQUEMATICO DEL ESTANQUE

CONCLUCION

Esta investigacin nos ha servido y orientado, en el sentido y propsito de nuestras carreras, tanto como para conocer que tan ligera es nuestra existencia como tambin que importante para otras personas es que nosotros existamos. Es por eso que la investigacin de este caso, donde se vio involucrado un trabajador y que tuvo consecuencias fatales, nos hace reflexionar que siempre hay algo ms que se puede hacer para que el trabajo sea mas seguro y no debemos priorizar los tiempos produccin por encima de la salud y seguridad de las personas. Es por eso que con los detalles y las caractersticas de este accidente fatal, podemos apoyarnos para evitar algn otro accidente o evento de similares caractersticas. La enseanza que nos deja es para identificar en detalle las partes afectadas del cuerpo humano en caso de algn accidente grave o fatal.