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Incision y Hemostasis I Parte

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    11-Jan-2016

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trabajo con el hilo y aguja en una cirugia

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  • INCISIN Y HEMOSTASIS

  • INCISIN

    La incisin y la hemostasis son dos fundamentos importantes ntimamente relacionados con principios bsicos como la asepsia (antisepsia), el manejo de tejidos y la sutura.

  • INCISIN Diresis (diairen: dividir). Procedimiento quirrgico que consiste en dividir los tejidos.

    Afresis (aphaeresis: quitar). Procedimiento o acto quirrgico por el que se remueve una parte o la totalidad de un tejido

    Exresis ( exaireo: retirar) Operacin quirrgica que tiene por objeto separar los tejidos anatmicos intiles o perjudiciales.

  • DIRESISTipos de heridaLa herida en un paciente puede ser de dos tipos:

    AccidentalQuirrgica

  • DIRESIS

    Accidental: Es la ocasionada por traumatismo u objetos punzocortantes que provocan incisiones de longitud, profundidad y forma variables, las cuales seccionan tejidos diversos suelen alterar su fisiologa.

  • Para practicar una herida quirrgica es conveniente considerar los siguientes puntos:

    La incisin de tejidos o diresis se lleva a cabo en lugares que permitan tener buen acceso y poca probabilidades de accidente (sesin de nervios o arterias).

    Es indispensable calcular las longitudes estrictamente necesarias.

  • Cada incisin debe considerarse parte del manejo cuidadoso de tejidos.

    Todas las tcnicas quirrgicas contemplan los diferentes tiempos de operacin; en dichos lapsos se realiza la primera incisin, as como la diseccin o separacin de tejidos.

  • INSTRUMENTAL DE DIRESISMuchos son los instrumentos quirrgicos para incidir, cortar o seccionar tejidos, por lo que resultara ocioso descubrirlos a todos. Sin embargo, dos de ellos llaman nuestra atencin: el bistur y las tijeras.

  • Los instrumentos de un filo:El bistur clsico o escalpelo, el cuchillo de apuntacin y el cuchillo de graeff cuya accin mecnica consiste en partir en dos secciones un tejido tienen la ventaja de incidir perpendicularmente y formar secciones casi iguales.

    Las tijeras quirrgicas: De diversos tamaos y formas como las de Cooper , Mayo, Metzembaum, Littahuer, tienen la ventaja de que al tiempo de cortar machucan los tejidos provocando hemostasis por comprensin.

  • RECOMENDACIONESPara el corte de tejidos se consideran dos principios fundamentales:

    Debido a su precisin, el corte con bistur es el apropiado para la piel o tejidos semiduros (periostio).Todos los tejidos internos se deben seccionar con tijeras de puntas romas, como las de Mayo; rectas, para separar tomas o hacer cortes direccionales; o curvas, en los casos en que se requiera diseccin roma.

  • Diversos tipos de tijeras quirrgicas.Cooper con puntas mixtasb) Mayo, especifica para diseccin de tejidos

  • c) Metzembaum de quijada corta para tejidos profundosd) Littahuer para remover suturas

  • El corte con el bistur puede realizarse de tres formas principales:

    1) Como Lpiz. Con esta forma se logra gran precisin en el corte recto; el dedo ndice provee fuerza necesaria para profundizar.

  • 2) Como cuchillo de mesa. De esta forma se obtiene mayor fuerza con la profundizacin del corte, pero menor precisin en el mismo

  • 3) Como arco de violn. Es una forma que citan algunos autores y que es mas un alarde de sujecin que de funcionalidad; sin embargo cualquier forma es valida siempre que se logre el objetivo.

  • OTROS ASPECTOS QUE DEBEN ESTAR PRESENTES SON:Toda incisin ha de realizarse de izquierda a derecha como lgica de movimiento (excepto en el caso de personas zurdas). La incisin debe ser craneocaudual (de adelante hacia atrs), es decir, el cirujano debe colocarse del lado derecho del paciente; adems, se har de arriba hacia abajo.

  • La incisin se realiza de un solo corte (incisin nica), ya que al hacerla en partes deja varias huellas de corte que interfieren considerablemente con la cicatrizacin

    Debido a las lneas de fuerza, cuando se incide un tejido se produce una tensin hacia los lados; para que esta sea recta y uniforme debe ser perfectamente paralela a la incisin.

  • Es conveniente aclarar que estas reglas son validas para seres humanos y animales pequeos, pero podran variar de acuerdo con la especie que se trate pues, por ejemplo, no seria factible realizar una incisin de arriba hacia abajo en el ijar de un bovino que se encuentra en posicin decbito lateral.Incisin Paralela.

  • HEMOSTASISUno de los aspectos importantes de la ciruga es precisamente evitar la perdida de sangre, por lo que deben considerar todos aquellos mecanismos naturales, fsicos y qumicos que ayuden a evitar las hemorragias. Todos estos mecanismos se denominan hemostasis (haima: sangre y stasis: detencin) y su funcin es prevenir, controlar o detener una extravasacin sangunea.

  • Este importante fundamento quirrgico se ha dividido para su estudio y aplicacin en tres tipos de mtodos:

    NATURALES: Son los recursos con que la naturaleza ha previsto a los organismos como un mtodo de defensa ante la seccin de uno o varios vasos sanguneos y la consecuente hemorragia.

  • Esta forma de hemostasis se subdivide a su ves en tres tipos:

    Vascular Intravascular Extravascular

  • Vascular:La hemostasis vascular se logra por enrollamiento de la ntima del vaso sanguneo, lo que provoca una reduccin del calibre o taponamiento y auxilia a la coagulacin; en este enrollamiento, la retraccin de los extremos del vaso desempea un papel muy importante.

    Intravascular:Este fenmeno es provocado dentro del vaso una vez seccionado y permite cambios en las plaquetas ante la presencia de lesiones endoteliales y, por consiguiente, una activacin de la coagulacin sangunea con taponamiento, inicindose el proceso de cicatrizacin.

  • Extravascular:La hemostasis extravascular depende de la naturaleza del tejido que rodea al vaso seccionado, ya que la mayor presin de los tejidos circundantes provoca compresin y, por tanto, auxilia a los factores vasculares e intravasculares.

    A todo ello se le agrega la vasoconstriccin provocada por descargas adrenrgicas.

  • FSICOS:Estos mtodos de hemostasis, tambin denominados quirrgicos, son responsabilidad total del cirujano, ya que de su buen criterio en la seleccin y la aplicacin del mtodo ideal en cada caso, as como del manejo cuidadoso y delicado de tejidos. Los principales mtodos fsicos son:

    Compresin Pinzamiento Ligadura Cauterizacin.

  • Comprensin: La forma ms antigua y sencilla que se conoce para evitar una hemorragia es comprimir la zona sangrante con una gasas o compresa y ejercer presin manual o digital, segn el caso. Quirrgicamente el procedimiento se lleva a cabo utilizando compresa humedecida con solucin salina isotnica a temperatura corporal.

    La compresin debe ser ligera durante tres a nueve segundos; una vez lograda, se descomprime la zona sin hacer movimientos de limpieza (raspado), ya que los pequeos cogulos formados seran removidos y se

  • reactivara la hemorragia. Este mtodo se emplea cuando se trata de vasos pequeos o tejidos suaves.

    Pinzamiento:Los vasos que por su gran calibre no sufren hemostasis por simple compresin deben sujetarse con pinzas quirrgicas hemosttica, llamadas as precisamente por la funcin que desempea.

    Las pinzas hemostticas son de diversas formas y tamaos segn el calibre del vaso por sujetar; ejemplo son pinzas de Schaedel, Kelly y Hartman.

  • Formas y tamaos diversos de las pinzas hemostticas.

  • Existen dos variantes de esta tcnica:Pinzamiento Esttico: Esta variante permite mayor rapidez durante la operacin y consiste en pinzar el vaso y dejar la pinza por unos minutos logrando la coagulacin. Para este fin se utilizan las pinzas de hemostasis curvas y se aplican las que sean necesarias; posteriormente, se retiran.Pinzamiento esttico con pinza curva de hemostasis.

  • Pinzamiento con torsin:

    El pinzamiento del vaso sanguneo se refuerza con un enrollamiento, para el cual se requiere una pinza de hemostasis recta; una vez pinzado se procede a enrollar, dando vuelta a la pinza sobre el eje del mismo vaso. La tcnica requiere de cuatro a ocho vueltas, dependiendo del calibre. Para finalizar se retira la pinza liberando el vaso enrollado.

  • Ligadura:

    La compresin y el pinzamiento en ocasiones no son suficientes para lograr hemostasis, pues los vasos son de mayor grosor y se dificulta el taponamiento por coagulo; en estos caso se utiliza un mtodo mas seguro que consiste en colocar circularmente al vaso un hilo absorbible para sutura ( se recomienda de un grosor nm. 000). A ese mtodo se le denomina ligadura hemosttica.

  • Simple:

    Consiste en anudar el vaso y aplicar un doble nudo de cirujano; sin embargo, en ocasiones el nudo llega a deshacerse o a correrse provocando hemorragias

  • Transfixin:

    Especialmente para vasos de grueso calibre. La ligadura de transfixin se aplica atravesando la serosa del vaso, la parte central del vaso o el tejido circundante y adherente al vaso, segn el calibre del vaso por transfijar. Una vez logrado, se anuda como en el caso anterior.

  • Ligadura hemosttica.

  • Ligadura de transfixin.

  • Cauterizacin:

    En la actualidad la cauterizacin se lleva a cabo utilizando un cautn elctrico (electrocauterizacin) o instrumentos metlicos calentados al fuego (termocauterizacin).

    Estos mtodos se aplican en contadas ocasiones como medida de emergencia, debido a que la cauterizacin no es precisa. Adems stos producen reas necrticas importantes y complicaciones infecciosas posteriores.

  • La electrocauterizacin o electrofulguracin se realiza utilizando un aparato que permite descargar chispa elctrica sobre la herida. Las puntas metlicas son intercambiables y de grosor variables, desde 1mm de dimetro hasta 0.0060mm, incluyendo hojas de bistur multiformes (bistur elctrico).

    El aparato tiene dos cables, uno con corriente negativa que se aplica al paciente o a la mesa quirrgica; y otro con corriente positiva que se encuentra en la punta metlica del mango. La corriente se calibra en minivoltios y miliamperes, de acuerdo a la necesidad de hemostasis; es decir, de la extensin por cauterizar, del grosor de los vasos y de los tejidos adyacentes.

  • La cauterizacin se efecta cuando la punta metlica se encuentra casi en contacto con el tejido , con una separacin de 0.010 mm, y el puente se verifica al contactar los dos polos (positivo y negativo), provocando pequeas chispas elctricas que cauterizarn los pequeos vasos, incluso los capilares, logrando de esta forma la hemostasis.

    Al igual que en la utelizacin del cautn, se debe tener mxima preocupacin con la electrofulguracin, principalmente al calibrar el aparato deacuerdo con la extensiones de tejido

  • y el grosor de los vasos por cauterizar; de este modo, la necrosis producidas sern mnimas.

    Una recomendacin importante es no utilizar este mtodo si se aplica anestsicos inhalados voltiles, ya que provocara explosiones de graves consecuencias.

    Otro mtodo de cauterizacin es la criocauterizacin, que consiste en quemar por medio del fro (kryos: fro) para producir la hemostasis de vasos mediante un gran

  • descenso de temperatura; por ejemplo de ello es la pulverizacin prolongada de cloruro de etilo sobre un tejido.Cautn de uso sencillo factible de utilizar con animales.

  • QUMICOSLa aplicacin de frmacos o sustancias qumicas que activan el mecanismo de coagulacin o alteran la fisiologa orgnica da como resultado otros mtodos de hemostasis, conocidos como qumicos. Las principales sustancias qumicas o frmacos que se utilizan para tal propsito son los siguientes:Ergometrina.Menadiona. cido oxlico.

  • Nitrato de plata Veneno de vbora ( algunos de ellos) Adrenalina (1:1 000)

    Estos frmacos actan coagulando el rea quirrgica o provocando vasoconstriccin.

    Si el tiempo de coagulacin es bajo, se recomienda un tratamiento preoperatorio de por lo menos tres semanas, a base de vitaminas, principalmente de los grupos A, C, D y K.

  • Si la intervencin es urgente existen plaquetas en suspensin que se aplican a travs de una solucin endovenosa. Entre estos preparados se cuentan:

    Trombostil k Coaguleno Fibringeno Extracto plaquetario.