Incidencia de lesiones de vía biliar en pacientes de ... ?· García RJH y cols. Lesión biliar en…

  • Published on
    22-Sep-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Transcript

  • www.medigraphic.com

    Trabajo de investigacin ANALESMEDICOS

    Vol. 53, Nm. 2Abr. - Jun. 2008

    pp. 69 - 73

    * Servicio de Ciruga General, Hospital Regional General Ignacio Zara-goza, ISSSTE.

    Recibido para publicacin: 13/06/08. Aceptado: 26/06/08.

    Correspondencia: Dr. Jos Hugo Garca RodrguezCalle Guanbana 192 Interior 21, Col. Nueva Santa Mara, Mxico, D.F.Tel: (55) 53567920. E-mail: jhgr@msn.com, drhugogarcia@hotmail.com

    Incidencia de lesiones de va biliar enpacientes de colecistectoma laparoscpica enel Hospital Ignacio Zaragoza en 12 aos

    Jos Hugo Garca Rodrguez,* Fernando Palacio Vlez,* Antonio Castro Mendoza*

    RESUMEN

    El objetivo de este estudio fue determinar la incidencia de lesionesde la va biliar y el tratamiento quirrgico en pacientes colecistec-tomizados por va laparoscpica en el Hospital Regional GeneralIgnacio Zaragoza del ISSSTE en el periodo comprendido del 1 denoviembre de 1994 al 31 de marzo del 2007. Material y mtodos:Estudio retrospectivo, transversal y observacional de 3,137 pa-cientes, de uno u otro sexo, con edades entre 15 y 98 aos, someti-dos a colecistectoma laparoscpica; la lesin iatrognica de va bi-liar fue identificada mediante colangiografa transoperatoria. Laslesiones se clasificaron con las escalas de Strasberg y Bismuth.Resultados: Se identificaron 20 pacientes (14 mujeres y seishombres) con lesin biliar, lo que representa una frecuencia del0.63%. Las lesiones fueron: una del conducto heptico derecho,una en una variante anatmica que desembocaba en la unin de lavescula biliar con el conducto cstico, 12 casos con lesin parcialde la va biliar y seis con seccin completa del coldoco; estas lti-mas seis fueron clasificadas en: dos del coldoco, una a nivel de lacarina, una por encima de la carina, una por arriba de la carina yuna seccin completa del conducto heptico derecho y lesin delcoldoco. El tratamiento quirrgico consisti en tres hepaticoyeyu-noanastomosis con Y de Roux, tres intrahepaticoyeyunoanastomo-sis con Y de Roux, 11 plastias con colocacin de sonda en T ytres cierres primarios. Conclusiones: La principal complicacindel procedimiento es la lesin iatrognica de la va biliar. La fre-cuencia de estas lesiones en el Hospital Regional General Igna-cio Zaragoza es del 0.63%, lo cual se encuentra dentro de rangosinternacionales.

    Palabras clave: Vas biliares, colecistectoma laparoscpica,colangiografa, iatrogenia.

    INTRODUCCIN

    Las lesiones iatrognicas de las vas biliares sonuna contingencia poco frecuente, aunque con re-percusiones clnicas, econmicas, judiciales, labo-rales y sociales muy importantes. Durante la pre-sente dcada, la difusin de la colecistectoma la-paroscpica se ha correlacionado con un incre-mento en la incidencia de lesiones de la va biliar.

    ABSTRACT

    This objective in this study was to find the frequency of injuries inthe biliary tract and the surgical treatment in patients in laparos-copic cholecystectomy in the General Ignacio Zaragoza Hospi-tal of the ISSSTE in the period from November 1 of 1994 to March31 of 2007. The study was retrospective, cross-sectional and ob-servational of 3137 patients of both gender, between 15 and 98years of age, identifying by intraoperative cholangiography, ia-trogenic injury of the biliary tract. The injuries were classified withStrasberg and Bismuth scales. Twenty patients with biliary injurywere identified, which represents a frequency of the 0,63%, 14 fe-male patients and 6 male. The injuries were: 1 of the right hepaticconduit; 1 in an anatomical variant that ended at the union ofthe gallbladder with the cystic conduct; 12 patients with partialinjury of the biliary tract, localized 7 in the hepatocholedoco and5 in the supraduodenal choledoco; 6 with complete section ofcholedoco, classified in 2 of choledoco, 1 in level of the carina; 1to the carina; 1 above of the carina and 1 complete section of theright hepatic conduct and injury of choledoco. The surgical treat-ment consisted in 3 hepaticojejunoanastomosis with Roux en Y, 3intrahepaticojejunoanastomosis with Roux en Y, 11 primary re-pair with put in of T-tube and 3 primary suture. The main compli-cation of the procedure is the iatrogenic injury of the biliary tract.The frequency of these injuries in the Zaragoza Hospital was0,63%, which is within the international ranks.

    Key words: Biliary tract, laparoscopic cholecystectomy,cholangiography, iatrogenic.

    Artemisamedigraphic en lnea

    http://www.medigraphic.com/espanol/e1-indic.htmhttp://www.medigraphic.com/medi-artemisa

  • Garca RJH y cols. Lesin biliar en colecistectoma laparoscpica

    An Med (Mex) 2008; 53 (2): 69-7370

    www.medigraphic.com

    La colecistectoma laparoscpica es el estndar deoro en el tratamiento de la litiasis vesicular, que enla actualidad sobrepasa al procedimiento abiertoen 4 a 10 por 1, debido al avance en la introduc-cin de minicmaras de video, tcnicas de disec-cin, suturas y anastomosis, tanto mecnicas comomanuales.1-4

    ltimamente se han visto incrementadas las de-mandas mdico-legales, entre las cuales se en-cuentran las debidas a complicaciones de la ciru-ga laparoscpica, donde el cirujano, con su in-tencin pretendidamente teraputica, genera unanueva situacin patolgica, derivando en respon-sabilidad profesional.

    El riesgo de lesin de la va biliar durante la co-lecistectoma laparoscpica se ha incrementado de-bido a la posicin y a la exposicin de las estruc-turas anatmicas de los conductos biliares extrahe-pticos.1,5-7

    En forma global, la frecuencia de lesiones de lava biliar oscila entre 0.1 a 0.6%. Estas lesionesson tres a cuatro veces ms frecuentes durante lacolecistectoma laparoscpica (0.3-0.6%), que conla tcnica abierta (0.1-0.3%). A esto se suma sumayor gravedad al tratarse de lesiones ms altas ensu localizacin. Los mecanismos de lesiones estn

    vinculados con disposicin anatmica, patologalocal y factores tcnicos puros, dependientes delcirujano.1,4-6,8

    El objetivo de este estudio fue analizar la fre-cuencia de lesiones de la va biliar en pacientescolecistectomizados por laparoscopia en el HospitalRegional General Ignacio Zaragoza del ISSSTE ycomparar los resultados con lo reportado en la lite-ratura internacional.

    En este hospital se realiza un promedio de 40colecistectomas laparoscpicas por mes. Con baseen el riesgo que conlleva, se analiza la frecuenciade lesin de la va biliar y los tratamientos quirr-gicos para tomar las medidas necesarias en la pre-vencin de las mismas.

    Strasberg propuso una clasificacin para laslesiones laparoscpicas de la va biliar principal,la cual puede aplicarse en el manejo de dichaslesiones (Figura 1). La clasificacin de Bismuthse ilustra y describe en la figura 2.

    MATERIAL Y MTODOS

    Se realiz un estudio observacional, transversal yretrospectivo en el Servicio de Ciruga General,durante un periodo de 12 aos, comprendido entre

    Figura 1. Clasificacin de Strasberg. Strasbergpropuso una clasificacin para las lesiones lapa-roscpicas de la VBP, la que puede aplicarse enel manejo de dichas lesiones.

    Tipo A: Fuga biliar en pequeo conducto en con-tinuidad con el heptico comn, en conducto cs-tico o canal de Luschka.Tipo B: Oclusin parcial del rbol biliar. Este con-ducto unilateral es casi siempre el resultado deun canal heptico derecho aberrante.Tipo C: Fuga de un conducto en comunicacincon el heptico comn. Tambin es debido a unheptico derecho aberrante.Tipo D: Lesin lateral de conductos extrahepti-cos, por canulacin inadvertida del hepatocoldo-co durante la realizacin de la colangiografa.Tipo E: Lesin circunferencial de conductos bilia-res mayores. Corresponde a la clasificacin deBismuth de estenosis de la va biliar (tipos 1 a 5).

    A

    C D

    B

    E2(< 2 cm)(> 2 cm)

    E1 E3

    E4 E5

  • Garca RJH y cols. Lesin biliar en colecistectoma laparoscpica

    An Med (Mex) 2008; 53 (2): 69-7371

    www.medigraphic.com

    noviembre de 1994 y marzo del 2007. Se incluye-ron pacientes postoperados de colecistectoma la-paroscpica realizada en el Hospital Regional Ge-neral Ignacio Zaragoza, en forma electiva, conexpediente clnico completo, con edades entre 15y 98 aos, de uno u otro sexo. Se catalog la le-sin de la va biliar de acuerdo con las clasifica-ciones internacionales de Strasberg 1995 (Figura1) y Bismuth (Figura 2).

    El seguimiento de los pacientes se realiz conbase en estudio clnico (dolor abdominal, fiebre,ictericia, prurito, hepatomegalia, acolia, coluria),estudios de laboratorio (biometra hemtica, prue-bas de funcin heptica, tiempos de coagulacin)y estudios de gabinete (ultrasonido, colangiopan-creatografa endoscpica y/o colangiorresonancia,gammagrafa con HIDA, Tc99). Estas evaluacio-nes se realizaron cada seis meses, dependiendo dela evolucin y del tipo de paciente.

    RESULTADOS

    Durante el periodo analizado se realizaron 3,137colecistectomas laparoscpicas en forma electivaen el Hospital Regional General Ignacio Zarago-za del ISSSTE; 2,553 colecistectomas (81.38%)se realizaron en mujeres y 584 (18.62%) en hom-bres (relacin mujer:hombre de 4.7:1). El prome-dio de edad fue 49.5 aos (Cuadro I).

    Se identificaron 20 pacientes con lesin iatrge-

    na de la va biliar durante la colecistectoma lapa-roscpica, lo que representa una frecuencia del0.63% del total de casos. De estos 20 pacientes,14 (70%) correspondieron a mujeres. Las lesionesidentificadas fueron: una (5%) lesin del conductoheptico derecho, una (5%) lesin en una varianteanatmica que desembocaba en la unin de la ve-scula biliar con el conducto cstico, 12 (60%) ca-sos con lesin parcial de la va biliar (siete con le-sin a nivel del hepatocoldoco y los otros cinco anivel del coldoco supraduodenal) y seis (30%)

    Figura 2. Clasificacin de Bismuto.

    IncidenciaTipo Descripcin (%)

    I Estenosis baja del conducto heptico 18-36a ms de 2 cm de la carina

    II Lesin a menos de 2 cm de la carina 27-38III Lesin a nivel de la carina 20-33IV Destruccin de la confluencia. 14-16

    Involucra al conducto heptico derechoe izquierdo

    V Lesin del conducto heptico comn 0.7con presencia de un conducto hepticoderecho aberrante

    Cuadro I. Pacientes colecistectomizados,distribucin por grupo de edad y sexo.

    Mujeres HombresGrupo deedad n % n %

    15-24 270 8.61 39 1.2425-34 587 18.71 80 2.5535-44 716 22.82 135 4.3045-54 495 15.78 143 4.5655-64 270 8.61 94 3.0065-74 148 4.72 57 1.82> 75 67 2.14 36 1.15Total 2,553 81.38 584 18.62

    El grupo de edad predominante es el de 35 a 44 aos, con una mayor inci-dencia en el sexo femenino (81%).Fuente: Expediente clnico y hojas de estadstica.

    V 2 cm

    I

    II

    III

    IV

  • Garca RJH y cols. Lesin biliar en colecistectoma laparoscpica

    An Med (Mex) 2008; 53 (2): 69-7372

    www.medigraphic.com

    ESTE DOCUMENTO ES ELABORADO POR MEDIGRAPHIC

    con seccin completa del coldoco. Las lesionesde estos ltimos seis casos fueron clasificadas dela siguiente forma: dos lesiones del coldoco(10%), una lesin a nivel de la carina (5%), una le-sin del coldoco por encima de la carina (5%),una lesin del coldoco por arriba de la carina(5%) y una seccin completa del conducto hepti-co derecho y lesin del coldoco (5%).

    Los tratamientos quirrgicos, por orden de fre-cuencia, fueron los siguientes: En 11 (55%) de loscasos se realiz plastia simple con colocacin de son-da en T. En seis (30%) se efectuaron derivaciones bi-liodigestivas con Y de Roux (intrahepaticoyeyunoa-nastomosis en tres y hepaticoyeyunoanastomosis enlos otros tres). Por ltimo, en los tres (15%) casos res-tantes se practicaron plastias simples.

    DISCUSIN

    La colecistectoma laparoscpica se populariz enlos aos 80, encontrando gran aceptacin entre loscirujanos y la poblacin en general. Actualmente sele considera el estndar de oro en el tratamiento qui-rrgico definitivo de la colecistitis litisica. Sus ven-tajas son menor dolor postoperatorio, menos das deestancia intrahospitalaria y rpida reincorporacindel paciente a sus actividades, as como mejor resul-tado esttico; sin embargo, la principal desventaja deeste procedimiento es la lesin de la va biliar. Lasprincipales causas de este tipo de lesin fueron in-adecuada identificacin de la unin del cstico y elcoldoco, proceso inflamatorio del tringulo de Caloty variantes anatmicas, siendo stos los principalesfactores de riesgo mencionados en estudios realiza-dos por Rosen,9 Koluglo10 y Chousleb.11

    En general, el tratamiento quirrgico definitivode la lesin de la va biliar en nuestro hospital de-riv en buenos resultados a corto y largo plazo, locual coincide con lo reportado por Palacio F12 enun estudio nacional y con lo informado por Schmi-dt S13 y por Johnson S14 en estudios internaciona-les. La principal complicacin que se present enforma tarda fue cirrosis biliar, secundaria a este-nosis de la anastomosis.

    En 17 pacientes, al reconocer durante el actoquirrgico algn tipo de lesin de la va biliar yusando la cinta de video, el mtodo diagnstico

    realizado para identificar la lesin de la va biliardurante la ciruga fue colangiografa transoperato-ria, mtodo utilizado por Aguirre2 y Csendes,4 lacual marca, a travs del medio de contraste, el ni-vel y el tipo de lesin, con lo cual es posible esta-blecer el tratamiento quirrgico,2,4 parmetro repor-tado en estudios nacionales e internacionales12-14

    como el mtodo ideal para identificar este tipo delesiones. En nuestro hospital no se realiza de for-ma rutinaria la colangiografa transoperatoria. Lalesin se identific dos das despus de la cirugapor presencia de abdomen agudo en dos casos ydos semanas despus por aparicin de dolor en hi-pocondrio derecho, ictericia y biliosa en un pa-ciente. Las complicaciones quirrgicas fueron ci-rrosis biliar secundaria a estenosis de la hepatico-yeyunoanastomosis en un paciente, el cual requi-ri que se le realizara un segundo procedimiento;un sujeto falleci al ao de seguimiento por serportador de cirrosis heptica cuyo tratamiento qui-rrgico fue derivacin biliodigestiva.

    CONCLUSIONES

    La lesin de la va biliar en el Hospital RegionalGeneral Ignacio Zaragoza es del 0.63%. El m-todo diagnstico idneo en quienes se sospechalesin de la va biliar es la colangiografa transo-peratoria. Las principales tcnicas quirrgicas rea-lizadas al identificar lesin de la va biliar fueronplastia con colocacin de sonda en T (n = 11), co-locaciones de stent va endoscpica (n = 3), hepati-coyeyunoanastomosis (n = 3) y coledocoduode-noanastomosis (n = 3).

    BIBLIOGRAFA

    1. Rossi MD. Revisin de las lesiones de las vas biliares. Clni-cas Quirrgicas de Norteamrica. Mxico: Interamericana-McGraw-Hill, 1994. pp. 75-86.

    2. Aguirre R, Castaeda P, Garca J et al. Lesin de la va biliaren 1,126 colecistectomas laparoscpicas en un hospital de en-seanza. Cir Gen 2001; 23: 87-91.

    3. Navez B, Muter D, Russier Y, Vix M, Jamali F, Lipski D. Safetyof laparoscopic approach for acute cholecystitis: Retrospectivestudy of 609 cases. World J Surg 2001; 25 (10): 1352-1355.

    4. Csendes A, Navarrete C Burdiles P, Yarmuch J. Treatment ofcommon bile duct injuries during laparoscopic cholecystecto-my: Endoscopic and surgical management. World J Surgery2001; 25: 1346-1351.

  • Garca RJH y cols. Lesin biliar en colecistectoma laparoscpica

    An Med (Mex) 2008; 53 (2): 69-7373

    www.medigraphic.com

    5. Barreiro C, Delbene R, Moure L et al. Complicaciones de lacolecistectoma laparoscpica. Cir Uruguay 2004; 70: 45-55.

    6. Nyhus MD. Master of surgery. 4th ed. 1998; Vol. 1: 94,95,1375-1399.

    7. Granados RJ, Cabal JE et al. Colecistectoma laparoscpica enmayores de 60 aos, experiencia en un hospital de tercer ni-vel. Cir Cir 2001; 69: 271-275.

    8. Moreno GS, Gonzlez AM, Vzquez SJ, Daz LF. Manejo yperspectiva de las lesiones de la va biliar por colecistectomalaparoscpica. Rev Mex Cir Endoscop 2002; 3: 6-12.

    9. Rosen M, Brody F, Punky J. Predictive factors for conversionof laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg 2002; 184 (3):254-258.

    10. Kologlu M, Tutuncu T, Yuksek YN, Gozalan U, Daglar G,Kama NA. Using a risks score for conversion from laparo-

    scopic to open cholecystectomy in resident training. Surgery2004; 135: 282-287.

    11. Chousleb E, Chousleb A, Schuchleib S. Estado actual de lacolecistectoma laparoscpica. Rev Gastroenterol Mex 2004;69: 28-35.

    12. Palacio F, Castro A, Vargas A Oliver A. Resultados a 21 aosde la ciruga para lesin iatrognica de la va biliar. Rev Gas-troenterol Mex 2002; 67: 6-81.

    13. Schmidt S Settmacher U, LangreHr J, Neuhaus P. Manage-ment and outcome of patients with combined bile duct and he-patic arterial injuries after laparoscopic cholecystectomy. Sur-gery 2004; 135: 613-618.

    14. Johnson S, Koehler A, Pennington L, Hanto D. Long-term re-sults of surgical repair of bile duct injuries following laparo-scopic cholecystectomy. Surgery 2000; 128 (4): 668-667.

    Premio Nobel de Medicina 1982

    Sune BergstrmBengt SamuelssonJohn Robert Vane

    Sune K. D. Bergstrm (1916-2004). Naci en Estocolmo. Estudi Medicina en la Uni-versidad de Estocolmo y en Estados Unidos. En este pas comenz a desarrollar su ac-tividad investigadora en el equipo de la Universidad de Columbia de Nueva York y enla Institucin Squibb de Nueva Jersey. A su regreso a Suecia, comenz a trabajar enel Instituto Carolino de Estocolmo, desempeando el puesto de catedrtico de qumi-ca. Tambin fue profesor de la Universidad de Lund. En 1975 fue nombrado miembrodel Consejo de la Fundacin Nobel y presidente del Comit del Consejo de Investiga-ciones Mdicas de la Organizacin Mundial de la Salud, de Ginebra. En 1930 Kurzok yLieb notificaron que el semen humano produca cierto estado de relajacin en algu-nos segmentos del tero de la mujer si sta ya haba estado embarazada, pero ejercael efecto contrario en mujeres estriles. Tres aos ms tarde Goldblatt y Von Euler, deforma independiente, descubren que estos efectos son debidos a unas sustancias quellamaron prostaglandinas. Hacia la mitad del siglo se consigui cristalizar las dos pri-meras prostaglandinas, a las que se denominaron E y F; despus se logr sintetizar-las a partir de cidos grasos de composicin similar al de su constituyente hipottica-mente fundamental, el cido prostanoico. Con sus investigaciones consigui dar unpaso decisivo en el conocimiento de las prostaglandinas al estudiar en profundidadsus cultivos puros y sus estructuras qumicas. Tambin han permitido demostrar quelas prostaglandinas se forman por transformacin de cidos grasos no saturados. Re-cibi el Premio Nobel en Fisiologa y Medicina en el ao 1982 por sus descubrimien-tos sobre las prostaglandinas y las sustancias biolgicamente activas relacionadas aellas. Falleci en el ao de 2004.

Recommended

View more >