Hipertensión en el anciano

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    27-Dec-2016

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  • Introduccin

    La hipertensin arterial (HTA) en la poblacinanciana constituye un problema sociosanitariode primer orden en el mundo occidental, gene-rando por s misma y por las patologas relacio-nadas con ella una gran demanda asistencialtanto a nivel de Atencin Primaria como hospi-talaria1-5.

    El riesgo cardiovascular en el anciano est asocia-do intensamente tanto con los valores de presinarterial sistlica (PAS) como diastlica (PAD), sinque existan evidencias de un umbral por debajodel cual una disminucin de la PAS no reduzca elriesgo6-8. Es probable que los episodios cardiovas-culares se relacionen ms con la PAS que con laPAD9. El VI informe del JNC afirma: Especial-mente entre las personas mayores, la PAS predicemejor los eventos (enfermedades coronarias, car-diovasculares, insuficiencia cardaca, apopleja,enfermedad renal en fase terminal) y toda causade mortalidad que la presin diastlica10. El pro-blema que nos encontramos en el anciano es ladificultad de alcanzar el control de la PAS, que dehecho es ms difcil de lograr que el de la PAD.

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    Hipertensin en el ancianoJ. Abelln Alemn, M. Leal Hernndez*, F. Hernndez Menrguez**,

    J. A. Garca-Galbis Marn*** y A. Martnez Pastor****

    Centro de Salud Docente Murcia San Andrs. *Centro de Salud de Beniajn. **Centro de Salud La Flota.***Centro de Salud Docente Santa Mara de Gracia. ****Centro de Salud Docente de Torre Pacheco. Murcia

    Efficiency of antihypertensive therapy En la primera parte de la revisin se establecen loscriterios y definiciones de hipertensin ajustada a la edad. Asimismo se revisa la fisiopatologa delenvejecimiento vascular y orgnico. Se establecenuna serie de normas para un correcto registro de lapresin arterial del anciano y evitar los errores de-sencadenados por el pozo auscultatorio y la pseu-dohipertensin.En el apartado teraputico se recomiendan las cifrasde presin sistlica y diastlica a conseguir segn lascifras iniciales. Se analizan los grandes ensayos tera-puticos de intervencin (SYST-EUR, MRC, STOP,EWPHE, SNEP, MONICA, THOMS, HOT, HYET) quedemuestran una clara disminucin de la morbimorta-lidad cardiovascular.En los individuos de alto riesgo cardiovascular loms adecuado ser el tratamiento farmacolgico. Losdiurticos a dosis bajas seran los frmacos de elec-cin. Los antagonistas del calcio tipo dihidropiridi-nas de accin prolongada pueden resultar tiles enmuchos pacientes. Cabe mencionar, por ltimo, quese irn acumulando ms evidencias acerca de labondad de los inhibidores de la enzima de conver-sin de la angiotensina y antagonistas de los recepto-res de angiotensina (ARAS) en la poblacin anciana.Este planteamiento nos lleva una vez ms a aceptarla individualizacin teraputica para cada caso enparticular.

    Palabras clave: hipertensin en la tercera edad, hiper-tensin en el viejo, hipertensin sistlica.

    Hypertension in the elderlyIn the first part of this review the criteria and defini-tions of aged-adjusted hypertension are established. Likewise, the pathophysiology of vascular and organicageing is reviewed. A series of guidelines are establishedfor a proper recording of arterial pressure in the elderlyand to avoid the errors triggered by the auscultatorygap and pseudohypertension.In the therapeutic section the systolic and dyastolicvalues to be obtained are recommended according tothe initial values. The great therapeutic interventiontrials are annalysed (SYST-EUR, MRC, STOP, EWPHE,SNEP, MONICA, THOMS, HOT, HYET) in which adistinct decrease in cardiovascular morbimortalityhas been demonstrated.Drug therapy in individuals with high cardiovascularrisk is most appropriate. Low dose diuretics would bethe drugs of choice. Calcium antagonists of the dihy-dropiridine type with prolonged action can be usefulin many patients. Lastly, it is worth mentioning thatmore evidence will be accumulated on the benefitsderived from the angiotensin converting enzyme in-hibitors and angiotension receptor antagonists (ARAs)in the elderly. This approach leads us once again toaccept the therapeutic individualization of each par-ticular case.

    Key words: Hypertension in the third age, hypertensionin the elderly, systolic hypertension.

    Correspondencia:J. Abelln Alemn.Centro de Salud Docente Murcia San Andrs.C./ Escultor Snchez Lozano, 7.30005 Murcia.

  • La PAS se eleva progresivamente con el enveje-cimiento, mientras que la PAD disminuye demanera espontnea a partir de los 60 aos. Estaevolucin podra facilitar el control de la PADcon el paso de los aos y dificultar el de la PAS.

    DefinicinPor razones de practicidad se considera ancia-no a un individuo a partir de la edad de jubila-cin (65 aos). Conceptualmente tiende a utili-zarse el criterio de considerar HTA en elanciano el mismo que para todo adulto mayorde 18 aos. Esta consideracin se basa en elmayor riesgo cardiovascular que es capaz dedesarrollarse a partir de 140/90 mmHg inclusoen la poblacin anciana. Para el VI informe delJNC la HTA del anciano son PAS mantenidasiguales o superiores a 140 mmHg y/o diastli-cas iguales o superiores a 90 mmHg. Se consi-dera PAS aislada cuando sta es de 140 mmHgo superior, siendo la PAS inferior a 90 mmHg.

    Fisiopatologa

    Envejecimiento vascular

    La ateromatosis provoca un aumento de la rigi-dez parietal, disminuyendo su elasticidad y dis-tensibilidad y a la vez disminuye la luz del va-so, favoreciendo eventualmente la obstruccindel mismo. Este proceso es el responsable delos cambios estructurales y funcionales en losvasos de mediano y gran calibre en el corazn,el sistema nervioso central (SNC) y en el rin,producindose un fenmeno de adaptacin di-nmica continua. El aumento de la rigidez pa-rietal de los grandes vasos promueve la eleva-cin de la PAS. El aumento de la resistenciaperifrica conlleva la elevacin de la PAD11.

    Envejecimiento y corazn

    La funcin ventricular izquierda depende delllenado o precarga, de la dificultad a la expul-sin de la sangre o postcarga y del estado con-trctil del miocardio. La adaptacin dinmicacardaca al proceso de envejecimiento vienedeterminada por el crecimiento de la masa ven-tricular izquierda con aumento del tejido col-geno, as como por la rigidez parietal y la dismi-nucin de la luz de las arterias coronarias.Adems existe una disminucin de la contracti-lidad y del gasto cardaco. La aparicin de HTAsupone unas repercusiones morfolgicas sobrelas arterias coronarias, ya que con la HTA seacentan las lesiones aterosclerticas y dismi-nuye la reserva coronaria al disminuir la luz delvaso y existir un desequilibrio entre la masa car-daca y el aporte de oxgeno. Bsicamente, las

    alteraciones funcionales del corazn hipertensodel anciano son similares a las que se producenen el corazn de un anciano normotenso enuna situacin de ejercicio (tablas 1 y 2).

    Envejecimiento y sistema nervioso central

    El envejecimiento determina unas alteracionesmorfolgicas en el SNC. Por una parte existeuna tendencia a la formacin de microaneuris-mas en los vasos perforantes corticales y porotra una situacin crnica de isquemia que pro-mueve una atrofia cerebral con prdida de sus-tancia gris y blanca. Desde el punto de vistafuncional lo ms destacado es una disminucinde la sensibilidad de los barorreceptores conuna tendencia al ortostatismo y un aumento dela actividad simptica caracterizado por nivelesaumentados de noradrenalina y menor nmerode receptores. La HTA acelera la formacin demicroaneurismas (70% frente al 15%), que sonlos responsables de las hemorragias cerebralescuando estallan. Funcionalmente, la HTA con-tribuye a desplazar la curva de autorregulacindel flujo cerebral, fenmeno que explica porqu el hipertenso anciano tolera mejor las subi-das tensionales, siendo ms vulnerable a las ba-jadas bruscas de PA, circunstancia que hay queevitar siempre.

    REVISIONES

    J. ABELLN ALEMN ET ALHIPERTENSIN EN EL ANCIANO 79

    TABLA 1Modificaciones cardiovasculares en el anciano

    Hipertrofia de la pared posterior del ventrculo izquierdo

    Calcificaciones del aparato valvularAcmulos grasos en ndulo sinusalDisminucin del nmero de clulas en marcapasos

    fisiolgicosPrdida de fibras en nodo AV y haz de HisAumento del grosor de la ntima arterialAumento del contenido de steres de colesterol

    y fosfolpidosDesdoblamiento y fragmentacin de la elstica

    arterialDisminucin del calibre vascularAumento de las resistencias perifricas totalesDA

    TABLA 2Fisiopatologa del corazn del anciano

    REPOSO EJERCICIO

    Precarga Igual Igual o disminuyePostcarga Aumenta AumentaContractilidad Igual o disminuye DisminuyeGasto cardaco Igual o disminuye DisminuyeReserva coronaria Igual o disminuye DisminuyeResistencias

    perifricas totales Igual o aumenta Aumenta

  • Envejecimiento y rin

    El envejecimiento desarrolla unas repercusionesmorfolgicas sobre el rin. Por una parte sedesarrolla arterioesclerosis de las arterias rena-les e intrarrenales. Se promueve una isquemiaglomerular con proliferacin mesangial y unaesclerosis glomerular progresiva que conlleva auna atrofia renal. Se han identificado alteracio-nes en la membrana basal glomerular con fu-sin de los podocitos. Tambin existe una atro-fia tubular intersticial. La adaptacin dinmicadel rin al envejecimiento determina unas al-teraciones funcionales, favoreciendo la apari-cin de una isquemia glomerular que conllevaa una esclerosis glomerular que con la prdidade masa renal funcionante y la hiperfiltracinde las nefronas restantes facilita la progresinhacia la esclerosis renal.

    Importancia de la medicin correctade la presin arterial en el anciano

    Debido a su mayor variabilidad, el diagnsticode HTA debe apoyarse en un nmero suficientede mediciones utilizando un esfigmomanme-tro fiable con un manguito de tamao adecuadosegn los procedimiento estandarizados.En los ancianos deben tenerse presentes dos fe-nmenos que pueden confundir el diagnstico:el pozo auscultatorio y la pseudohiperten-sin12, 13.El pozo auscultatorio se presenta con una fre-cuencia del 2 % al 10 % en personas mayoresde 70 aos. Se puede producir error al determi-nar la PAS por debajo de la real si no se elevade forma suficiente la presin del manguitohasta la desaparicin del pulso braquial. Estefenmeno ofrece como resultado la infravalora-cin de las cifras tensionales en ancianos conHTA sistlica aislada y en pacientes con HTAgrave. En estos pacientes puede encontrarseuna disparidad entre la PAS estimada por elpulso radial y la que escuchamos como la fase Ide Korotkoff con el esfigmomanmetro. El pro-blema es que hay una ausencia momentneade ruidos auscultatorios que puede llegar a serde 20 mmHg. Si no se reconoce el fenmeno,estar infravalorndose en esta misma cuantalos valores reales de la PAS. Este pozo ausculta-torio est en relacin con el endurecimiento delas grandes arterias. Para prevenir este problemaes preciso insuflar el manguito 20 mmHg porencima de la PAS estimada previamente por elpulso radial y, en cualquier caso, por encimade 250 mmHg.La pseudohipertensin se ha descrito a vecesen pacientes ancianos que tienen un alto gradode rigidez de las arterias braquiales, que no

    pueden ser comprimidas por el manguito, pro-ducindose registros falsamente elevados. Estefenmeno ocurre en cerca del 5% de las perso-nas mayores de 70 aos, y debe sospecharsecuando no exista repercusin orgnica a pesarde elevadas presiones arteriales en pacientescon hipotensin ortosttica14, tras el inicio re-ciente del tratamiento farmacolgico antihiper-tensivo, a pesar de continuar detectndose ci-fras elevadas de PAS. Para detectar esto seemplea la maniobra de Osler, que consiste eninflar el manguito por encima de la PAS del pa-ciente una vez que se palpa la arteria radial. Seconsidera pseudohipertensin cuando se pierdeel pulso radial, pero contina palpndose la ar-teria, signo indicativo de un aumento de la rigi-dez de la pared vascular.Idealmente, la PA debera medirse en bipedesta-cin para descartar la hipotensin ortostticaque presentan entre el 8 % y el 30 % de los an-cianos con PA superior a 160 mmHg. En mu-chos casos estn recibiendo tratamiento hiper-tensivo, siendo ms frecuente en hipertensos nocontrolados que en hipertensos controlados. Es-tos pacientes muestran descensos de 20 mmHgde la PAS y/o 10 mmHg en la PAD tras dos mi-nutos de bipedestacin al compararlas con lasobtenidas en sedestacin15. El JNC-VI recomien-da cautela al utilizar diurticos a dosis altas oalfabloqueantes por la mayor incidencia de esteproblema con estos tratamientos16.Otra dificultad para el diagnstico de la hiper-tensin sistlica es la gran variabilidad de la PAen el anciano. Estos pacientes tambin presen-tan mayor disminucin de las cifras tensionalesen el perodo postprandial. El ritmo nictameralque se conserva en el envejecimiento y que s-lo parece perderse en el anciano hipertenso nocontrolado presenta ciertas particularidades alcompararlo con el individuo joven. La prdidadel ritmo nictameral afecta al descenso vesperti-no de la PA, que casi desaparece, mantenindoseel descenso nocturno, aunque menos acusado,y el punto de subida matutina. Por tanto paradiagnosticar hipertensin sistlica en el ancianoconviene medir la PA a primera hora de la ma-ana o en las ltimas horas de la tarde y evitarel perodo de digestin.

    Nivel ptimo de presin arterialen el anciano

    En el anciano se recomienda inicialmente bajarlas cifras de PAS en el siguiente grado: a) en 20 mmHg si la PAS inicial se encuentra entre 160 y 180 mmHg, y b) hasta menos de 160 mmHgsi la PAS previa al tratamiento es de ms de180 mmHg17. Respecto a la PAD, el objetivo esdisminuirla por debajo de 90 mmHg.

    REVISIONES

    80 HIPERTENSIN. VOL. 18, NM. 2, 2001

  • En algunos estudios de HTA en ancianos, comoel EWPHE, se sugiri que la excesiva reduccinde la PAD podra ocasionar cardiopata isqu-mica. Se crey que el descenso de la PAD pordebajo de 85 mmHg se poda asociar con unincremento del riesgo coronario en pacientescon isquemia coronaria, pero no en pacientessin cardiopata isqumica18. Se aconsejaba serprudentes ante esta posibilidad porque la isque-mia coronaria silente es frecuente entre los hi-pertensos y, al menos en este subgrupo, el fen-meno de la curva en J podra ser la regla msque la excepcin. La circulacin coronaria encasos de arterioesclerosis extensa puede teneruna autorregulacin muy deficiente y los pa-cientes con enfermedad coronaria existentepreviamente podran ser muy susceptibles a laisquemia subendocrdica a medida que des-cendiera la presin arterial.Sin embargo, una reciente revisin realizadapor McMahon concluye que no existe la curvaen J y en el estudio SHEP tampoco se observel fenmeno a pesar de reducirse la PAD pordebajo de 70 mmHg19. En contraposicin se hallegado a describir la curva en J incluso engrupos tratados con placebo. En el estudio HOTno se encontraron beneficios adicionales al des-cender la PAD por debajo de 80 mmHg, perotampoco se hall una elevacin del riesgo cardio-vascular por debajo de esas cifras, al igual que enel SHEP, lo que va en contra del efecto en J20.Otra cuestin a tener en cuenta, adems decunto bajar la PA, es cmo bajarla. Los des-censos drsticos son inadecuados para la mayo-ra de los pacientes. La reduccin de la PA debeser lenta y gradual para mantener la perfusinde rganos vitales teniendo en cuenta el funcio-namiento del flujo coronario y el cerebral. Encondiciones normales el flujo sanguneo cere-bral se mantiene bastante constante en unos 50 ml/min. Cuando la PA perifrica desciende,los vasos se dilatan y se contraen cuando lapresin aumenta. Los lmites de la autorregula-cin cerebral en individuos normales se en-cuentran entre PA medias de 60 y 120 mmHg.En hipertensos sin dficit neurolgico, el flujosanguneo cerebral no difiere del de los normo-tensos, pero cuando la presin desciende a unnivel que es bien tolerado por los normotensos,en los hipertensos existe el riesgo de isquemiacerebral. Esto explica las manifestaciones de hi-poperfusin cerebral, como debilidad y mareosal comienzo del tratamiento antihipertensivo enalgunos pacientes, incluso cuando los nivelesde presin arterial no son netamente bajos. Poreste motivo el objetivo teraputico debe mati-zarse en funcin de la tolerancia al descensotensional del anciano.Los individuos de edad muy avanzada, mayoresde 80-85 aos, son la posible excepcin a los

    riesgos progresivos de la elevacin de la PAS.Un estudio de seguimiento de 3 aos de 724 an-cianos finlandeses de 84 a 88 aos no institucio-nalizados permiti observar las menores tasas demortalidad en los pacientes con PAS de 140 a169 mmHg y diastlicas de 70 a 99 mmHg21. Enel estudio Syst-Eur tambin se observ una ten-dencia a un menor efecto en los episodios mor-tales a medida que avanzaba la edad. Por tantono est clara la utilidad del tratamiento en pa-cientes mayores de 80 aos22. Actualmente seest realizando el ensayo Hypertension in theVery Old Trial (HYVET), que incluye hipertensosancianos mayores de 80 aos. Los resultados deestos ensayos deben proporcionar informacinvaliosa respecto a los efectos del tratamiento enesta poblacin23.

    Tratamiento de la hipertensin en el anciano

    Tratamiento no farmacolgico

    En general es comn al recomendado a otrasedades, pero con ciertas peculiaridades propiasde estos pacientes:

    SalEn el anciano es ms visible que en el joven laasociacin sodio-hipertensin, lo que se de-mostr en el estudio INTERSALT. La disminu-cin de la ingesta sdica en 100 mmol es capazde reducir la PA entre 2,7 y 5,7 mmHg. Cuandosea necesaria su restriccin no conviene que laingesta sea inferior a 6 g/da para evitar una po-sible deplecin de sodio en estos pacientes24.

    PotasioSon recomendables los alimentos ricos en pota-sio (ensaladas, frutas), ya que, adems de contri-buir a disminuir la presin arterial ligeramente,previenen posibles hipopotasemias en individuosque de por s ya presentan deplecin del potasiototal corporal. Parece tambin que el potasioejerce cierta accin protectora sobre el endoteliovascular favoreciendo una natriuresis discreta.

    CalcioExisten indicios de que su consumo pueda serbeneficioso. En una reciente revisin se preconi-za que los suplementos clcicos tendran efectossobre todo en condiciones de calcio inico des-cendido y excrecin urinaria de sodio aumenta-da, situaciones que se dan en los ancianos.

    Ejercicio fsicoAunque est en discusin si el ejercicio por smismo es capaz de disminuir las cifras de pre-sin arterial, ayuda a disminuir el peso y a aumen-tar el tono vital.

    REVISIONES

    J. ABELLN ALEMN ET ALHIPERTENSIN EN EL ANCIANO 81

  • ObesidadRecordemos que es un factor de riesgo significa-tivamente ms importante a edades ms jvenes,por lo que no debemos ser demasiado severos alrespecto. Es un factor de riesgo asociado a muydiversos procesos, entre ellos la HTA. El indivi-duo obeso debe ser tratado con dieta hipocalri-ca y recomendar la ingesta de grasas vegetales,ya que son capaces de disminuir ligeramente lapresin arterial probablemente por disminucinde sntesis de prostaglandinas.

    Ingesta proteicaEl exceso de protenas propicia la esclerosisglomerular, por lo que en el anciano hipertensono deben administrarse regmenes excesiva-mente ricos en protenas; parece razonable nosobrepasar ms de 60 g de protenas al da.

    AlcoholNo hay inconveniente para ingerir como mxi-mo 30 g de alcohol al da. Cantidades superio-res son perjudiciales, de hecho reducir el consu-mo de alcohol es una medida no farmacolgicams importante y eficaz cuando el consumo esexcesivo (superior a 30 g/da). El mecanismo im-plicado en la elevacin de la PA asociada alconsumo de alcohol es la activacin del sistemanervioso simptico y el aumento del cortisolplasmtico. Tambin podra desempear un pa-pel importante la activacin del sistema reninaangiotensina.

    CafNo hay evidencia de que el caf incremente lapresin arterial, si bien cantidades excesivas noson aconsejables. Puede permitirse el consumode dos tazas diarias.

    TabacoAconsejar a los fumadores abandonar el tabacoy si no fuera posible no fumar ms de tres ciga-rrillos al da.

    BiofeedbackCualquier medida en este sentido debe serbienvenida, sobre todo en los pacientes conelevado ndice de estrs.

    Tratamiento farmacolgico

    Cuando las medidas higinico-dietticas sean in-suficientes para controlar la presin arterial debe-mos instaurar un tratamiento farmacolgico25-27.Un aspecto a tener en cuenta a la hora de indi-car tratamiento farmacolgico lo constituyenlas potenciales interacciones con otros frma-cos que est tomando el paciente. El ancianohipertenso suele ser un paciente con mltiplespatologas crnicas y por ende polimedicado.Es preciso detectar los frmacos que potencial-

    mente pueden interactuar con los antihiperten-sivos prescritos y ser prudentes, ya que puedenconsumir medicamentos que tengan accionessobre el sistema cardiovascular y el pacientelos consuma por otras indicaciones.La adherencia al tratamiento es otra considera-cin que es preciso reforzar, hacindole verque si tiene las cifras tensionales normalizadases debido a la realizacin del tratamiento. Mu-chos ancianos toman vacaciones teraputicasal menor descuido. El porcentaje de abandonosel primer ao oscila entre el 15 % y el 40 %. Elhipertenso anciano suele tolerar bien el trata-miento antihipertensivo, si bien al inicio pudie-ra darse el caso de que notara alterarse su cali-dad de vida. Es por eso por lo que debemosvalorar cada caso individualmente antes de ini-ciar el tratamiento.Los objetivos del tratamiento antihipertensivoen el anciano son los siguientes: a) disminuirlas resistencias vasculares perifricas; b) reducirla morbimortalidad cardiovascular; c) revertirlas lesiones orgnicas de la HTA; d) evitar laprogresin de la HTA a formas ms graves, y e)mejorar la calidad de vida del paciente28.La HTA en el anciano se caracteriza, en general,por baja actividad de la renina plasmtica, dis-minucin de la distensibilidad arterial y aumen-to de las resistencias perifricas. Tericamenteestas consideraciones beneficiaran a los diurti-cos y los antagonistas del calcio ms que a losbetabloqueantes, los inhibidores de la enzimade conversin de la angiotensina (IECA) y anta-gonistas de los receptores de la angiotensina II(ARA II) para el control de la HTA en el ancia-no29, 30. En la prctica los grandes ensayosclnicos han demostrado que los diurticos y losbetabloqueantes son muy efectivos en la reduc-cin de la PA en el anciano. Hasta la publica-cin del estudio SYST-EUR los diurticos y losbetabloqueantes eran los nicos frmacos quehaban demostrado reducir la mortalidad globalen estudios de prevencin primaria31, 32. Sin em-bargo, cada da se acumulan ms evidenciascientficas acerca de la bondad de los otros gru-pos teraputicos: calcioantagonistas, IECA yARA II.En aquellos ancianos hipertensos en los quedebamos realizar prevencin secundaria decardiopata isqumica deben utilizarse betablo-queantes siempre que no exista ninguna con-traindicacin formal para su empleo. Existen, almenos, seis estudios que apoyan la inter-vencin por va oral a largo plazo con betablo-queantes33. Con frecuencia, el tratamiento alter-nativo a los betabloqueantes fueron los antago-nistas del calcio, si bien estos frmacos nodisminuyen la mortalidad coronaria postinfartoen la misma medida que lo demostrado por losbetabloqueantes34-36.

    REVISIONES

    82 HIPERTENSIN. VOL. 18, NM. 2, 2001

  • Asimismo, el estudio SYST-EUR ha proporcio-nado datos que documentan la capacidad deun antagonista del calcio de accin prolongadacomo el nitrendipino en reducir, en prevencinprimaria, los accidentes cerebrovasculares(ACV) en pacientes ancianos con HTA sistlicaaislada. En este estudio los participantes se dis-tribuyeron de forma aleatoria en dos grupos. Elprimer grupo recibi tratamiento antihipertensi-vo escalonado, iniciado con nitrendipino y adi-cionado con enalapril y/o hidroclorotiazida sifuera necesario, mientras que el segundo gruporecibi placebo. El tratamiento con nitrendipi-no redujo los ACV el 42 % y la muerte por in-farto de miocardio el 30%22, 37.El ensayo del MRC38 fue el nico estudio dedistribucin aleatoria que compar los efectosde dos tratamientos distintos. stos eran los si-guientes: a) en primer lugar se administr hi-droclorotiazida con amilorida; si con esto no selograba el objetivo diana de la PA se aadaatenolol, y si esta combinacin segua sin darresultados se aada nifedipino, y b) adminis-tracin inicial de atenolol en monoterapia; siesto no daba resultado se aada hidroclorotia-zida y amilorida, y si a su vez esta combina-cin no daba resultado se aada nifedipino. Entrminos generales la pregunta era si es mejorcomenzar con una tiazida y aadir un betablo-queante o comenzar con un betabloqueante yaadir una tiazida si era necesario. La respuestafue muy clara, si se comparaba con el placebo,el rgimen basado en los diurticos redujo demanera significativa el riesgo de ictus el 31 % yel riesgo de sucesos coronarios el 44%. La tera-pia basada en betabloqueantes no redujo elriesgo de ictus de manera significativa, slo el18%, y casi no tuvo ningn efecto sobre los su-cesos coronarios. Esto no significa que el trata-miento con betabloqueantes no sea eficaz enlos ancianos con HTA, ya que los lmites deconfianza fueron muy amplios; el rgimen tera-putico con betabloqueantes, de hecho, podrahaber reducido la incidencia de ictus el 40%,de los sucesos coronarios el 27% y de los suce-sos cardiovasculares el 23%.En otros ensayos clnicos tambin se sugiereque los diurticos pueden ser superiores a losbetabloqueantes para el tratamiento de la HTAen el anciano. En el estudio STOP-Hyperten-sion se compar un diurtico (hidroclorotiazidacon amilorida) con tres betabloqueantes en unestudio de distribucin no aleatoria y se de-mostr mejor control de la PA con el diurti-co39. En los estudios EWPHE y SHEP, la tiazidademostr mejor control de la PA (tablas 3 y 4).En el estudio HOT no se consigui un buencontrol de la PAS en la mayora de los pacien-tes. Se ha apuntado que este resultado pudodeberse a una pauta teraputica inadecuada en

    este estudio. Sabemos que los diurticos son elgrupo farmacolgico de eleccin a la hora deasociar un segundo frmaco para conseguir eladecuado control de la PA. Slo el 22 % de lospacientes incluidos en el estudio HOT recibie-ron diurticos y se utilizaron como tercer esca-ln del tratamiento20.Se ha insistido en los ltimos aos en los efectosmetablicos desfavorables de estos frmacos yen que stos podan explicar el limitado efectosobre la mortalidad coronaria. No obstante, elestudio THOMS no ha revelado diferencias signi-ficativas en los parmetros metablicos entre losfrmacos clsicos y los modernos40. La calidadde vida incluso fue mejor con este tipo de frma-cos que con los ms modernos, que no presenta-ron diferencias respecto al placebo en los cues-tionarios de calidad de vida, mientras que los

    REVISIONES

    J. ABELLN ALEMN ET ALHIPERTENSIN EN EL ANCIANO 83

    TABLA 3Beneficios del tratamiento de la hipertensin arterial

    en el anciano

    EWPHE STOP MRC SHEP

    Nmero de pacientes 840 1.627 4.396 4.736Edad 60 o ms 70-84 65-74 60 o msRango PA 182/101 195/102 185/91 170/77RR tto/placebo ACV 0,64 0,53 0,75 0,67RR tto/placebo

    cardiopata isqumica 0,80 0,87 0,81 0,73

    RR tto/placebo ECV 0,71 0,60 0,83 0,68

    RR: riesgo relativo; ACV: accidente cerebrovascular; ECV: enferme-dad cardiovascular; PA: presin arterial; tto: tratamiento.

    TABLA 4Riesgo absoluto de complicaciones y reduccin

    absoluta con tratamiento activo comparado con placebo en los principales ensayos de hipertensin arterial en el anciano

    MRC STOP EWPHE SHEP

    PA inicial 185/91 195/102 182/101 170/77Reduccin de la PA 15/6 19/9 23/9 12/4Sucesos en grfico

    controlIctus 0,3 0,7 1,6 0,1Cardiovasculares

    (total) 1,4 2,3 4,7 1,1Mortalidad (total) 2,5 3,5 7,6 2,3

    Sucesos evitadosIctus mortal 0,04 0,54 0,50 0,04Cardiovasculares

    (total) 0,13 1,34 1,30 0,21Ictus (total) 0,27 1,45 1,45 0,60Mortalidad (total) 0,42 2,20 2,20 1,10

    PA: presin arterial.

  • tratados con clortalidona o acebutolol presenta-ban mejor calidad de vida que el placebo.Por todo lo expuesto no hay motivo para dejarde utilizar diurticos a dosis bajas como prime-ra opcin de tratamiento en los ancianos conHTA. Los betabloqueantes y los antagonistas delcalcio seran una segunda opcin. En el estudioMRC38 pudo comprobarse que, al contrario delo que ocurre con los adultos jvenes, los diur-ticos pueden reducir, en mayor medida, la mor-talidad y adems controlan un mayor nmerode pacientes en monoterapia que los betablo-queantes. La curva dosis-respuesta de estos fr-macos es plana (diurticos de techo bajo), enespecial en el caso de la clortalidona, lo cualpermite una fcil titulacin. Los betabloquean-tes tienen otros beneficios adicionales en la car-diopata isqumica, las taquiarritmias, la ansie-dad, la migraa o el temblor.En resumen, en individuos con alto riesgo car-diovascular lo ms adecuado ser el tratamien-to farmacolgico. En estos pacientes diversascombinaciones de intervenciones no farmaco-lgicas pueden disminuir la dosis de los frma-cos empleados. En algunos casos la terapia nofarmacolgica basada en una combinacin demedidas adaptada a los problemas reales delpaciente puede ser de eleccin, siempre quesean bien aceptadas. Respecto al tratamientofarmacolgico los diurticos a dosis bajas seranla terapia de eleccin. Los antagonistas del cal-cio dihidropiridnicos de accin prolongadapueden resultar tiles para muchos pacientes.En algunos casos especiales como los comenta-dos antes, los betabloqueantes seran la prime-ra opcin. Cabe mencionar por ltimo que ca-da vez se van acumulando ms evidenciasacerca de la bondad de los IECA y ARA II en eltratamiento de la HTA del anciano. Este plan-teamiento nos lleva una vez ms a aceptar laindividualizacin teraputica para cada caso enparticular. Tratemos e intervengamos siemprepara normalizar la presin hasta lo que tolereel paciente, no seamos indulgentes con aque-llas presiones que no alcancen los valores nor-males y reforcemos las medidas tendentes amantener un adecuado cumplimiento del trata-miento indicado.

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