FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE ?· accidente fatal. formato de investigacion de accidente de trabajo. ... nombre de la empresa en la que ocurrio el accidente: 2. direccion empresa: 3. telefono empresa: 12.

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    01-Feb-2018

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  • F

    8. MUERTE:

    LU MA MI JU VI SA DO

    11. LABOR HABITUAL:

    22.INCAPACITADO

    9. FECHA DE MUERTE:

    NO

    7. JORNADA:

    SI NO

    23. DIAS DE INCAPACIDAD TOTAL

    INFORMACION

    DE LA

    EMPRESA

    NOMBRE O RAZON

    SOCIAL

    NIT O C.C.

    CIUDAD

    ACCIDENTE FATAL

    FORMATO DE INVESTIGACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO

    INVESTIGACIN

    ACCIDENTE GRAVE

    HH:MMAMPM

    DEPARTAMENTO FECHA Y HORA DE LA INVESTIGACIN: DD/MM/AAAA

    DA

    TO

    S D

    E L

    A

    EM

    PR

    ES

    A

    1. REPRESENTANTE LEGAL: 2. ACTIVIDAD ECONOMICA: 3. TELEFONO:

    8. CIUDAD: 9. DEPARTAMENTO:

    5. RESPONSABLE SALUD OCUPACIONAL: 6. NUMERO DE ACCIDENTES EN EL ULTIMO AO: 7. CLASE DE RIESGO:

    4. DIRECCION:

    DA

    TO

    S D

    EL T

    RA

    BA

    JA

    DO

    R

    1. APELLIDOS Y NOMBRES: 2. TIPO Y NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 3. GENERO: 4. FECHA DE NACIMIENTO:

    M

    5. FECHA DE INGRESO/ INICIO LABORES: 6. CARGO ACTUAL: 7. EXPERIENCIA EN EL CARGO ACTUAL:

    14. TELEFONO FIJO / CELULAR: 15. JORNADA:

    8. TIPO VINCULACION: PLANTA MISION OTRO: 10. EPS:

    D N

    11. AFP:

    9. SI ES OTRO CUAL:

    12. OFICIO QUE DESEMPEABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

    13. DIRECCION:

    4. FECHA DEL ACCIDENTE: 5. HORA DEL ACCIDENTE: 6. DIA DE LA SEMANA:

    M T NA

    N E

    INF

    OR

    MA

    CIO

    N D

    EL A

    CC

    IDE

    NT

    E

    1. NOMBRE DE LA EMPRESA EN LA QUE OCURRIO EL ACCIDENTE:

    2. DIRECCION EMPRESA: 3. TELEFONO EMPRESA:

    12. HORA INICIO JORNADA: 13.CIUDAD: 14.DEPARTAMENTO: 15. ZONA:

    10. LABOR EJECUTADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: SI

    16. IPS EN DONDE RECIBIO LA ATENCION:

    DEPORTIVO RECREATIVO O CULTURAL PROPIOS DEL TRABAJO

    U R

    18. PARTE DEL CUERPO AFECTADA:19. TIPO DE LESION: 20. FACTOR DE RIESGO GENERADOR: 21. AGENTE ACCID:

    17. TIPO DE ACCIDENTE:

    VIOLENCIA TRANSITO

    SI NO

    24. ACCIDENTES SIMILARES ANTES, DESCRIBA:

    CEDULA

    25. DESCRIPCION (LUGAR DEL ACCIDENTE, QUE PASO, COMO PASO, CUANDO PASO, PORQUE PASO, ETC):

    27. REGISTRO GRAFICO (FOTOS, ESQUEMAS, DIBUJOS, ETC):

    26. PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE:

    APELLIDOS Y NOMBRES CARGO

  • 10

    8

    7

    5

    4

    3

    2

    1

    1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

    BAJO

    MEDIO

    ALTO

    1

    2

    3

    4

    1

    2

    3

    4

    1

    2

    3

    4

    1

    2

    3

    4

    1

    2

    3

    4

    1

    2

    3

    4

    1

    2

    3

    4

    ALTA

    INTERPRETACION

    DESCRIPCION

    TRIVIAL No se requiere accin especfica si hay peligros menores.

    VA

    LO

    RA

    CIO

    N D

    EL R

    IES

    GO

    QU

    E P

    RO

    DU

    JO

    EL A

    CC

    IDE

    NT

    E1. EVALUACION DEL RIESGO:

    PR

    OB

    AB

    ILID

    AD

    9 MODERADO IMPORTANTE INTOLERABLE RIESGO

    En presencia de un peligro as no debe realizarse ningn trabajo. Este es un peligro

    en el que se deben establecer estndares de seguridad o listas de verificacin para

    asegurarse que el peligro este bajo control antes de iniciar cualquier tarea. Si la tarea

    o la labor ya se ha iniciado el control o reduccin del peligro debe hacerse cuanto

    antes.

    MEDIA 6 TOLERABLE MODERADO IMPORTANTETOLERABLE No se necesita mejorar las medidas de control pero deben considerarse soluciones o

    mejoras de bajo costo y se deben hacer comprobaciones peridicas para asegurar

    que el peligro an es tolerable.

    Si no es posible controlar este peligro debe suspenderse cualquier operacin o debe

    prohibirse su iniciacin. ( Tener en cuenta los Requisitos Legales)

    RESULTADO

    BAJA

    MODERADO Se deben hacer esfuerzos por reducir el peligro y en consecuencia debe disearse un

    proyecto de mitigacin o control. Como est asociado a lesiones muy graves debe

    revisarse la probabilidad y debe ser de mayor prioridad que el moderado con

    menores consecuencias.

    TRIVIAL TOLERABLE MODERADO

    IMPORTANTE

    Lesiones superficiales, de poca gravedad, usualmente no incapacitantes o con

    incapacidades menores o iguales a dos (2) dias

    El dao volveria a ocurrira pero en raras veces o solamente en circunstancias

    extraordinarias

    LIGERAMENTE

    DAINO

    MODERADAMENTE

    DAINO

    EXTREMADAMENTE

    DAINO

    CONSECUENCIA INTOLERABLE

    2. CAUSA (S) INMEDIATA (S) - CONDICIONES INSEGURAS (TRABAJO):

    CONSECUENCIA: PROBABILIDAD:

    LIGERAMENTE DAINO

    MODERADAMENTE DAINOLesiones traumaticas, de mediana gravedad , con incapacidades menores o iguales a diez

    (10) diasEl dao segurira ocurriendo en algunas ocasiones.

    EXTREMADAMENTE DAINOLesiones traumaticas, de considerable gravedad o alta gravedad, con incapacidades

    mayores o a diez (10) diasEl dao ocurrira siempre o en la mayoria de las circunstancias

    IDE

    NT

    IFIC

    AC

    ION

    DE

    CA

    US

    AS

    QU

    E D

    IER

    ON

    OR

    IGE

    N A

    L A

    CC

    IDE

    NT

    E

    1. CAUSA(S) INMEDIATA (S) - ACTOS INSEGUROS (PERSONA):

    3. CAUSA(S) BASICA (S) FACTORES PERSONA:

    4. CAUSA(S) BASICA (S) FACTORES TRABAJO:

    ME

    DID

    AS

    PR

    EV

    EN

    TIV

    AS

    Y/

    O C

    OR

    RE

    CT

    IVA

    S S

    UG

    ER

    IDA

    S Y

    PR

    EC

    ON

    CE

    PT

    O

    1. EN LA FUENTE: RESPONSABLE FECHA IMPLEMENTAC. FECHA SEGUIM.

    2. EN EL MEDIO: RESPONSABLE FECHA IMPLEMENTAC. FECHA SEGUIM.

    3. EN EL TRABAJADOR: RESPONSABLE FECHA IMPLEMENTAC. FECHA SEGUIM.

    4.PRECONCEPTO DEL INVESTIGADOR:

    CON LA INFORMACIN RECOPILADA SE DEFINE EL SIGUIENTE CONCEPTO SUJETO A MODIFICACIONES SI FUERE EL CASO, CON EL DEBIDO SOPORTE: PROF. COMUN.

    DA

    TO

    S A

    DIC

    ION

    ALE

    S

    1. DATOS INVESTIGADOR (ES):

    NOMBRES Y FIRMA CARGO CEDULA Y/O LICENCIA N

    2. REVISION REALIZADA POR:

    NOMBRES Y FIRMA CARGO CEDULA Y/O LICENCIA N

    3. DATOS DE RECIBO POR PARTE DE LA EMPRESA CLIENTE:

    NOMBRES Y FIRMA CARGO FECHA DE RECIBO