EXPLOSION CALDERA. INVESTIGACION ACCIDENTE Y LECCIONES APRENDIDAS

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    11-Jun-2015

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CASO PARA ESTUDIO ACCIDENTE EN UNA CALDERA

CHIA BAK KHIANG INGENIERO ASST. EJECUTIVO OSD, MOM

DESCRIPCION DE LA CALDERALa caldera involucrada en el accidente era una unidad de agua en conjunto con un ahorrador y sper-calentador. La superficie total de la calefaccin es 2203 m2 y su presin de diseo es de cerca de 12 000 KPa y puede producir 160.000 kg/h de vapor. El sistema de quemadores puede utilizar 8 diferentes tipos de combustible utilizando varias boquillas. La caldera est protegida de las sobrepresiones por 2 PSVs en la vasija de vapor y 1 PSV en el sper-calentador.

DESCRIPCION DE LA CALDERA GENERAL

GENERALIDADES DEL SISTEMA DE CONTROL DE LA CALDERA Sistema de control de la caldera

Control de operacin de vlvulas y actuadores

Monitor de control de funciones crticas para operacin segura de la caldera

Estado de las vlvulas durante operacin normal

INTRODUCCIONEl 9 de diciembre de 2000, cerce de las 2:30 am, tres operarios intentaban reiniciar la caldera cuando ocurri una explosin dentro del horno de la caldera. Los tres operarios fueron gravemente heridos con quemaduras de 2 grado en ms del 50% de sus cuerpos. Dos de ellos murieron ms tarde en el hospital: Vctima fatal 1 Tcnico / Masculino / 23 aos Vcitma fatal 2 - Tcnico/ Femenino / 21 aos

FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION

FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION

FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION

FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION

FOTOGRAFIAS DE LA CALDERA DESPUES DE LA EXPLOSION

DESCRIPCION DEL ACCIDENTELa caldera se encontraba quemando LPG. Se dio una orden en la noche para usar diesel en los quemadores. Los tres operarios intentaron encender el quemador de diesel al rededor de las 12:30 am. Hicieron varios intentos pero fueron intiles. A las 2:20 am, nuevamente intentaron encender el quemador de diesel. Sin embargo, la caldera sufri un corte de combustible (master fuel trip) que apag totalmente la caldera (shut down). Cuando se reiniciaron los quemadores de LPG, ocurri una explosin.

OBSERVACIONES & HALLAZGOSLa caldera estaba en fase de comisionamiento al momento del accidente. Existan procedimientos operacionales escritos para el arranque en fro y en caliente. La investigacin revel que el equipo de arranque encontr algunas dificultades para encender la caldera con LPG algn tiempo atrs. Para solucionar el problema, ellos idearon un mtodo manual temporal de bypass. Este mtodo de bypass no estaba contemplado en los procedimientos operacionales.

OBSERVACIONES & HALLAZGOSEl mtodo de bypass fue usado por el equipo de arranque como una medida temporal y ellos haban dejado de usarlo cuando se encontr una solucin definitiva al problema. Este mtodo se ide nicamente para ser usado por el equipo de arranque. Los tcnicos de proceso no recibieron instrucciones para usarlo. La investigacin revel que los tcnicos de proceso estaban presentes trabajando con el equipo de arranque cuando el mtodo de bypass fue usado. Este mtodo haba sido usado en mltiples ocasiones por la mayora de los tcnicos de proceso.

OBSERVACIONES & HALLAZGOSSistema Interno de Gestin de HSE (SMS) La investigacin revel que el SMS no estaba efectivamente implementado antes del accidente. No hubo aprobacin del Manejo del Cambio (MoC) para aprobar el uso temporal del mtodo de bypass. El mtodo de bypass requera la apertura de 2 vlvulas de bypass. No haba procedimientos de control de falla que llevaran a solicitar aprobacin para retirar las guayas de seguridad de estas vlvulas.

OBSERVACIONES & HALLAZGOSSistema Interno de Gestin de HSE (SMS) Se aleg que se realiz una Revisin de Seguridad Pre-arrranque para la caldera. Pero el documento no estuvo disponible para revisin por parte del equipo investigador. Se encontr que las vlvuals de bypass no tenan guaya de seguridad cuando el equipo de arranque implement por primera vez el mtodo de bypass. Sin embargo, el equipo investigador no pudo establecer porqu no haba guayas de seguridad en estas vlvulas.

OBSERVACIONES & HALLAZGOSEntrenamiento y Experiencia A todos los tcnicos se les di un programa de 8 meses de orientacin y entrenamiento. Esto incluy entrenamiento tcnico y de HSE. Las 2 vctimas fatales eran Tcnicos de Proceso pero no estaban certificadas como operadores de calderas. La persona lesionada era un supervisor y era operador certificado de 1 clase de calderas de vapor. Esta persona aleg que no estaba enterado del mtodo de Bypass y de que el mismo estaba siendo utilizado el 9 de Diciembre. El tambin consider que el entrenamiento dado fue insuficiente para que el pudiera operar la caldera.

HALLAZGOS EN SITIO La investigacin en sitio despus del accidente confirm que las dos vlvulas de bypass estaban abiertas al 50%. Esto confirm que el mtodo de bypass estaba siendo utilizado para reiniciar la caldera. Los registros confirmaron que la vlvula de control de LPG estaba abierta al 66% justo antes de la explosin. Las vlvulas de bloqueo antes y despus de la vlvula de control estaban completamente abiertas. Por tanto, haba una va directa que permita entrar LPG al rea de llama abierta, resultando en la explosin de la caldera.

Status of valves after accident

Lnea de flujo de combustible despus del accidente2nd bypass valve 50% open

1st bypass valve st 1 trip valve 50% open 100% closed

2nd Trip valv

100% close

Control valve 66% open Block valve 100% open Block valve 100% open

Block valve 100% open

CAUSA DEL ACCIDENTE Uso de un mtodo de bypass temporal para reiniciar la caldera despus de que se haba apagado. Dos vlvulas de bypass de las vlvulas de corte fueron abiertas sin cerrar primero las dos vlvulas de bloqueo, aguas abajo de la vlvula de control de LPG. No cumplimiento de los requerimientos de seguridad de acuerdo con el SMS de la compaa: - Uso de un mtodo de bypass temporal no autorizado - Remocin de las guayas de seguridad de las vlvulas de bypass

CONCLUSION

Air (Oxygen)FIRE

LPG

TRIANGLE

Hot Furnace Wall

LECCIONES APRENDIDAS Todo el personal que opera la caldera debe seguir los Procedimientos Seguros de Operacin. Se debe obtener autorizacin antes de introducir cambios al sistema de calderas o a los procedimientos para su operacin. Se debe asegurar que todo el personal que opera las calderas ha recibido el entrenamiento y la supervisin adecuadas. Asegurar que existe adecuada documentacin de los procesos.

ACCIONES TOMADASLa compaa ha sido instruida para llevar a cabo una inspeccin completa de los restos de la caldera y realizar las labores de restauracin necesarias para llevarla a una condicin segura de operacin. La compaa ha revisado completamente el sistema para llevar a cabo los mejoramientos necesarios. Tambin se ha revisado y auditado el sistema interno de seguridad industrial (SMS) para identificar sus debilidades y cerrar los gaps encontrados.

No descuide la operacin de las calderas slo porque ellas operan automticamente

GRACIAS

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