En el nio preescolar y escolar

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    La psiquiatra infantil es una rama de la medi-cina. Tiene su propio mbito de actuacin que,de forma muy general, se puede dividir en:trastornos emocionales y de conducta; deter-minadas alteraciones fsicas en cuya etiologa omantenimiento desempean un papel impor-tante el estrs u otros factores ambientales, ylos retrasos o desviaciones en el neurodesarro-llo y los problemas en el aprendizaje. Como eldesarrollo de los nios est estrechamente liga-do a la calidad de los cuidados fsicos y afecti-vos que los padres proporcionan a sus hijos, losfallos en la parentizacin as como el fomentode las habilidades parentales forman parte confrecuencia de la prctica integral de la psiquia-tra infantil.

    Trastornospsiquitricosen la infancia En la actualidad, las enfermedades psiquitri-cas se conceptualizan desde una perspectivabiopsicosocial. Este enfoque utiliza de formaconjunta el modelo ambiental, interpersonal,psicolgico y el mdico-biolgico para expli-car las causas de los trastornos psiquitricos enlos nios, abandonndose un modelo nico ola bsqueda de una causa aislada que los expli-que.Los sistemas diagnsticos ms utilizados parala clasificacin de los trastornos psiquitricosson el elaborado por la Asociacin Americanade Psiquiatra: Manual diagnstico y estadsticode los trastornos mentales (DSM-IV; la cuartaedicin es de 1994)1, y el de la OrganizacinMundial de la Salud: Clasificacin internacionalde las enfermedades (CIE-10; dcima revisin

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    ANOREXIA Y BULIMIA pg. 207

    En el nio preescolar y escolarMERCEDES RODRIGOa Y REYES HERNNDEZbaDepartamento de Pediatra. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.bCentro de Salud del rea 11. Madrid. Espaa.mrodrigo.hdoc@salud.madrid.org

    La psiquiatra infantiles una rama de la

    medicina; por ello, lasenfermedades psiquitricasde la infancia debenconceptualizarse con unaperspectiva biopsicosocial.

    El 20% de los nios yadolescentes tiene

    trastornos psiquitricos.Durante la etapa escolar, laprevalencia de alteracionespsicopatolgicas es del10-15%.

    El autismo es eltrastorno psiquitrico

    infantil ms grave; el dficitde atencin, el msfrecuente, y la ansiedad deseparacin, el trastornoafectivo y emocional msespecfico.

    Patologapsiquitrica

    Actualizacin

    Puntos clave

    de 1992)2. Ambos tienen una codificacin yterminologa compatibles y permiten la clasifi-cacin por categoras diagnsticas de los sn-dromes psiquitricos atendiendo a diferentesejes o facetas. El formato multiaxial abarca 5ejes desglosados de la siguiente forma: eje I pa-ra los diferentes sndromes clnicos psiquitri-cos; eje II para los trastornos del desarrollo; ejeIII para las enfermedades fsicas, si las hubiera;eje IV para los problemas psicosociales y am-bientales, y eje V para el grado de adaptacinfuncional del nio (tabla 1).Se estima que el 20% de la poblacin infantil yjuvenil padecer un problema psiquitrico3.Alrededor del 10-15% de los escolares tienentrastorno psiquitrico significativo4.

    ndice abreviado de la clasificacindiagnstica de la Organizacin Mundialde la Salud (CIE-10)Trastornos que de forma especfica se iniciandurante la infancia y adolescencia, aunque pue-den diagnosticarse de manera retrospectiva enotras edades de la vida:

    1. Psicopatologa del desarrollo (F80-89, abre-viado):Trastornos especficos del desarrollo del hablay del lenguaje.Trastornos especficos del desarrollo delaprendizaje escolar.Trastornos especficos del desarrollo psicomotor.Trastornos generalizados del desarrollo.2.Trastornos conductuales y emocionales (F90-99):Trastorno por dficit de atencin e hiperacti-vidad.Trastorno de conducta.Trastornos de ansiedad: de separacin, fbicay social.Rivalidad entre hermanos.

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    Se estima que el 20% dela poblacin infantil yjuvenil presentar unproblema psiquitrico.Alrededor del 10-15% delos escolares tiene untrastorno psiquitricosignificativo.

    Trastorno autista

    El autismo es un desarrolloanormal y deficiente de lasociabilidad.

    El cuadro es crnico, deinicio temprano, peropresenta modificacionescon el paso del tiempo.

    Su origen es unaalteracin del sistemanervioso central, aunquean se desconoce elsustrato neurolgico. Seasocia a mltiplesenfermedades mdicas.

    expresa en la interaccin social, la comunica-cin, la presencia de comportamientos estereo-tipados, as como en la dificultad o indiferenciahacia lo que sus semejantes piensen, sientan ocrean. Este apartado incluye los siguientes sub-grupos: el trastorno autista o autismo, el tras-torno de Rett, el trastorno desintegrativo in-fantil, el trastorno de Asperger y el trastornogeneralizado del desarrollo no especificado oautismo atpico o incompleto. Estos trastornosse ponen de manifiesto durante los primerosaos de la vida y suelen asociarse a algn gradode retraso mental. Pueden ser de etiologa des-conocida o secundarios a enfermedades mdi-cas bien identificadas como, por ejemplo, alte-raciones cromosmicas, metabolopatas,malformaciones del sistema nervioso central,infecciones connatales, etc. Durante muchotiempo estos trastornos se denominaron psi-cosis infantiles y/o esquizofrenia infantil, ex-presin que hoy da no se utiliza y que puedeinducir a error. Las personas con un trastornopsictico o una esquizofrenia han alcanzado ungrado de desarrollo normal, pero al enfermartienen una percepcin alterada de la realidad yde s mismas. Adems, en la esquizofrenia hayalucinaciones y delirios. Sin embargo, en el au-tismo la persona no adquiere un desarrolloadecuado del lenguaje ni de las capacidades ne-cesarias para alcanzar una correcta interaccinsocial. Por otra parte, un sujeto con un trastor-no generalizado del desarrollo puede tener deforma coincidente un cuadro psictico o unaesquizofrenia a lo largo de su vida.

    Trastorno autista (autismo infantil, autismotemprano, autismo de Kanner)Concepto. Las personas con autismo son ungrupo heterogneo con sntomas similares ymltiples etiologas biolgicas. Es un trastornoneuropsiquitrico caracterizado por una afecta-

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    Lectura rpida

    3. Trastornos del funcionamiento social (F94):Mutismo selectivo.Trastornos de la vinculacin, reactivo, desin-hibido.4. Trastornos de tics (F95):Tics transitorios. Tics crnicos. Sndrome deGilles de la Tourette.5. Otros (F98):Enuresis y encopresis.Dificultades en la alimentacin. Pica.Alteraciones del sueo.Movimientos estereotipados.6. Trastorno de identidad sexual de la infancia(F64).7. Trastorno obsesivo-compulsivo (infrecuentesu inicio en la infancia; F42).8. Trastornos del humor (infrecuente su inicioen la infancia; F30-39).9. Trastorno de estrs postraumtico (F43).

    En este artculo revisaremos el autismo infan-til, el trastorno por dficit de atencin y la an-siedad de separacin. Son trastornos psiquitri-cos frecuentes y especficos de la infancia. Lospediatras deben familiarizarse con estos cua-dros, entenderlos y enfocarlos desde una pers-pectiva mdica que permita ampliar y poten-ciar los diferentes tratamientos aplicados encada caso, a fin de mejorar el trastorno propia-mente dicho o bien de reducir los sntomas ycomplicaciones.

    Trastornosgeneralizados deldesarrollo (F84) Los trastornos generalizados del desarrollo secaracterizan por una alteracin grave y extensade diversas reas del desarrollo mental, que se

    Tabla 1. Comparacin de la Clasificacin internacional de las enfermedades, dcima revisin (CIE-10; Rutter, 1989) y Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin(DSM-IV; Asociacin Americana de Psiquiatra, 1994)3

    Ejes CIE-10 (modificado) DSM-IV

    I Trastornos conductuales y emocionales que comienzan Sndromes clnicoshabitualmente en la infancia y adolescencia

    II Trastornos de desarrollo Trastornos de personalidad.Retraso mental

    III Nivel intelectual Enfermedades mdicas

    IV Enfermedades mdicas Problemas psicosocialesy ambientales

    V Situaciones psicosociales anormales asociadas Adaptacin global

    Eje I: diferentes sndromes clnicos psiquitricos; eje II: trastornos del desarrollo; eje III: enfermedades fsicas; eje IV:problemas psicosociales y ambientales; eje V: grado de adaptacin funcional del nio.

  • cin grave y mantenida de la interaccin social,de la comunicacin tanto verbal como no ver-bal y de la actividad imaginativa, junto con al-teraciones en el comportamiento, y frecuente-mente se asocia a un grado variable de retrasomental. El cuadro es de aparicin temprana,antes de los 3 aos. Los sntomas clnicos semodifican con el paso del tiempo. El sustratodel trastorno es neurobiolgico, pero los meca-nismos patofisiolgicos no estn an especifi-cados.

    Epidemiologa. Si se utilizan criterios diagns-ticos estrictos, las tasas de prevalencia son de2 por 10.000, pero si se incluyen casos que norenen todos los criterios, aumenta hasta 20casos por 10.000 nios. Es de 3 a 4 veces msfrecuente en los nios, pero en las nias laafectacin cognitiva suele ser ms grave4-7.

    Clnica1,2,4,5,8

    1. Relaciones sociales. Las manifestaciones sontempranas. Algunos nios, ya desde el perodoneonatal, no muestran inters por el rostro deladulto, no responden con alegra o se revuelvencuando les cogen en brazos, no echan los bra-zos. El contacto visual es anmalo, rehyen elcontacto ocular con los otros. La respuesta ha-bitual en un nio de 8 meses de mostrar extra-eza ante las personas con las que no est vin-culado no suele estar presente. A los 2 o 3 aosno busca ser consolado ni muestra inters antela presencia de los padres si le ocurre un inci-dente, por ejemplo, si se hace dao. Las ano-malas relacionales van cambiando con la edad,y al hacerse mayores pueden mostrar un apegoa los padres excesivo e inapropiado, de modoque no toleran separarse de ellos en determina-das circunstancias. No muestran inters por es-tar con iguales, no desarrollan lazos de amis-tad. Sin embargo, la indiferencia total hacia elcontacto social, el aislamiento profundo, nosuele encontrarse despus de los 5 aos.2. Desarrollo del lenguaje. Est afectada la co-municacin tanto verbal como no verbal. Hayun retraso tanto en la comprensin como en laexpresin, sobre todo en relacin con otros as-pectos del desarrollo del nio. El 50% de losnios con autismo slo dicen palabras sueltas alos 5 aos y nicamente una minora consigueun lenguaje funcional. Cuando aparece el len-guaje, ste tiene diferentes anomalas: ecolaliapersistente (repeticin mecnica de sonidos opalabras), utilizacin inversa de los pronombres(dice t comes queriendo decir yo como;esto significa que construye la frase de formarepetitiva, ecollica). El lenguaje es escaso, aveces espordico. Puede llegar a decir frases co-rrectas, que tarda semanas o meses en volver autilizar. Puede pedir ayuda a un adulto cogin-

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    dole de la mano y llevndole al lugar que nece-sita, pero no utiliza gestos.En los casos que puedan alcanzar un buen de-sarrollo del lenguaje, sin embargo, no podrnllegar a mantener una conversacin, porque nose desarrolla el uso social del mismo, sern in-capaces de imaginar lo que los otros piensan,los deseos que pueden tener y, por supuesto,sus intenciones. Tampoco pueden captar losdobles sentidos ni la irona. Todos estos facto-res resultan cruciales en el mantenimiento delas relaciones sociales. No pueden seguir unaconversacin porque no han adquirido un usosocial del lenguaje, y en el mejor de los casosno dirn ms de una frase. La entonacin dellenguaje es extraa: mecnica, montona, este-reotipada y repetitiva. Pueden resultar afecta-dos y pedantes en su forma de hablar.3. Manierismos. Suelen hacerse ms evidentes apartir de los 3 aos. Son muy caractersticos;estos nios realizan movimientos repetitivos yrpidos de sacudida o agitacin de los miem-bros, de las manos, sobre todo si estn enfada-dos o excitados. Pueden tener estereotipias mscomplejas, con movimientos y sonidos a la vez.Pueden mostrar inters por los objetos con lanica finalidad de olerlos o tocarlos de deter-minada forma. Pueden manifestar una fascina-cin absorbente por determinados sonidos otexturas. A veces se van sustituyendo a lo largodel tiempo diferentes manierismos.4. Resistencia al cambio. En su vida desarrollandeterminadas rutinas con tal adhesin a ellasque, si ocurre algn cambio, reaccionan de for-ma catastrfica. Pueden reaccionar de manerahipersensible al medio, por ejemplo, a los rui-dos y, por otra parte, parecer que no oyencuando se les llama o se dirigen a ellos.5. Reacciones emocionales agudas. Tienen confrecuencia accesos de ansiedad, llanto, rabietaso agresividad ante pequeos incidentes am-bientales, o sin causa aparente.6. Otros sntomas conductuales. Pueden ser muyvariados, desde dificultades en la alimentaciny alteraciones en el sueo hasta hiperactividad,distraibilidad, encopresis, enuresis, primarias osecundarias.7. Desarrollo intelectual. Un 70% tiene un co-ciente intelectual menor de 70, y el 50%, me-nor de 50. Slo un 5% tiene un cociente inte-lectual normal. Pueden tener islotes decapacidad o de habilidades especiales, y desple-gar una serie de conocimientos memorizadosde forma mecnica, que puedan parecer excep-cionales, pero en las tareas en las que sean ne-cesarias la abstraccin y la simbolizacin los re-sultados sern muy deficientes.

    Etiologa. No hay ninguna prueba de que untrato distanciado o fro por parte de los padres

    No hay ninguna pruebade que un tratodistanciado o fro porparte de los padres sea lacausa del trastorno.

    Aunque slo se encuentrauna causa mdicaespecfica en el 6-10% delos pacientes,dependiendo de losestudios realizados, hayindicadores muyimportantes que apuntana la fuerte conexin delautismo con el sistemanervioso central.

    Lectura rpida

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    ra de los casos de autismo, los factores genti-cos son la clave; existe una concordancia del60% en gemelos monocigticos. La incidenciaentre hermanos es del 2-6%. No se han encon-trado genes especficos y en estudios de campose han identificado genes posiblemente relacio-nados en los cromosomas 2q, 4q, 7q, 16p y19p. Tambin se ha relacionado el autismo conmuchas alteraciones citogenticas, especial-mente en el cromosoma 15, y tambin con elsndrome del X frgil. Se ha encontrado aso-ciacin entre los alelos HLA-DRB21 y el au-tismo. Ha habido la sospecha de que la vacu-nacin del sarampin pudiera producirautismo, sin haberse demostrado de formaconcluyente, pero ha provocado una reduccinde las vacunaciones en el Reino Unido, por elmiedo de los padres10,11.

    Diagnstico. A pesar de que el autismo se consi-dera un trastorno neurobiolgico, no hay prue-bas de laboratorio ni de imagen que puedan uti-lizarse como marcadores. Los criteriosdiagnsticos estn aceptados por consenso y sonexclusivamente clnicos (tabla 3). Se puede ha-cer un diagnstico certero a partir de los 2 o 3aos5,9,12, si bien habitualmente los padres sos-pechan que algo va mal en el desarrollo de suhijo alrededor de los 18 meses, pero la causa msfrecuente de consulta es el retraso en el lenguaje.El diagnstico temprano mejora la evolucin,motivo por el cual debe hacerse un cribado cl-nico en los casos de riesgo, ya que los habitualesregistros evolutivos de los nios sanos no suelenser suficientes para establecer un diagnstico desospecha precoz. El CHAT (Checklist for Au-tism in Toddlers)12 es un cuestionario til paraidentificar a nios de riesgo, que tiene una espe-cificidad alta (97%) pero una baja sensibilidad(35%) (tabla 4). Hay que confirmar que se reali-zaron las pruebas metablicas neonatales y quefueron normales. Tambin hay que descartar d-ficit visuales o auditivos, adems de efectuar elcribado de las posibles etiologas relacionadascon el trastorno. Si se tiene una sospecha diag-nstica definida, debe confirmase derivando alpaciente a un centro donde puedan evaluarleneurlogos y psiquiatras infantiles13.Si el nio es mayor, habr que hacer siempreuna historia evolutiva muy precisa, que permitadetectar los sntomas iniciales.

    Diagnstico diferencial. El sndrome de Asper-ger correspondera a los autistas que son casinormales, que poseen buenas capacidades inte-lectuales y buen desarrollo del lenguaje8.El diagnstico diferencial con el retraso mentalpuede ser muy difcil, ya que se asocia en lamayora de los casos. En cuanto a los trastor-nos del lenguaje, los nios que tienen proble-

    Los criterios diagnsticosestn aceptados porconsenso y sonexclusivamente clnicos.

    Es un trastorno queproduce una invalidezpara el resto de la vida.Se estima queposiblemente el 15%podr ser autosuficienteen la edad adulta, y otro15-20% necesitar apoyo.

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    Tabla 2. Hallazgos neurobiolgicosen el autismo5

    Clnicos

    Convulsiones (varios tipos, en el 25%de los casos)

    Persistencia de los reflejos arcaicos,retraso en la lateralizacin

    Retraso mental en el 75%

    Neuroqumicos

    Serotonina perifrica aumentadaen el 30%

    Neuroanatmicos

    Reduccin del nmero de neuronas y delas ramificaciones dendrticas en ciertasreas cerebrales: amgdala, hipocampo,septum, cngulo anterior y cerebelo

    En animales, las lesiones en la amgdala,el hipocampo o ambos producen algunasde las manifestaciones conductuales delautismo

    Aumento del tamao cerebral, del 2-10%de media

    Neurofisiolgicos

    Disminucin en las respuestas de superficieal activar la circunvolucin fusiforme

    Genticos

    Aumento de concordancia en gemelosmonocigticos

    Aumento de riesgo entre 20-50 vecesde presentar autismo, entre hermanosde autistas

    sea la causa del trastorno. La madre refrigera-dora que describe Kanner es un mito, que sinembargo an causa malentendidos y sufri-mientos innecesarios8. El autismo es el resulta-do final de diversas etiologas orgnicas5,8,9:enfermedades en el perodo prenatal como larubola, metabolopatas como la fenilcetonu-ria, uso de anticomiciales durante el embarazo,lesiones estructurales localizadas como la escle-rosis tuberosa, infecciones posnatales como unaencefalitis. Aunque slo se encuentra una causamdica especfica en el 6-10% de los pacientesdependiendo de los estudios realizados, hay in-dicadores muy importantes que apuntan a lafuerte conexin del autismo con el sistema ner-vioso central, como son: a) la epilepsia de dife-rentes tipos aparece hasta en el 25% de los ca-sos en diferentes momentos de la evolucin, yb) los signos neurolgicos variados y persisten-tes (disminucin del nmero de neuronas, re-duccin de la arborizacin dendrtica en zonasdel sistema lmbico, etc.) (tabla 2). En la mayo-

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    mas con el lenguaje receptivo y/o expresivopueden confundirse, pero en general no tienendificultad para la interaccin social, aunque enlos casos ms graves diferenciarlos puede serprcticamente imposible.Por lo que se refiere a los trastornos de la vin-culacin, los nios con deprivacin emocionalgrave, como los depositados en asilos, puedenpresentar conductas que se solapan con algunasque tienen los autistas, pero cambian si mejorasu situacin ambiental y relacional.Las enfermedades neurolgicas degenerativascomo el sndrome de Rett14 y otras puedenmanifestarse por conductas idnticas a las delautismo en determinados momentos evolutivosdel proceso, motivo por el cual es muy impor-

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    tante hacer una correcta evaluacin neurolgi-ca en todos los casos.

    Evolucin. Es un trastorno que produce unainvalidez para el resto de la vida5,8. Se estimaque posiblemente el 15% podr ser autosufi-ciente en la edad adulta, mientras que otro 15-

    Trastorno por dficit deatencin e hiperactividad

    El nio con trastorno pordficit de atencin ehiperactividad se distraecontinuamente, est enmovimiento la mayorparte del tiempo y tienedificultades para contenersus impulsos. Se portamal, es descuidado yolvidadizo, pero no puedeevitarlo.

    La prevalencia es muyvariable segn las zonasy el grado de toleranciade padres y profesoresfrente a estos trastornos.

    Lectura rpida

    Tabla 3. Criterios diagnsticospara el trastorno autista1

    A. Deben estar presentes 6 o ms temsde 1, 2 y 3

    1. Alteracin cualitativa de la interaccin social (debehaber al menos 2 de los siguientes):

    No hace contacto con la mirada

    No utiliza gestos reguladores de lareciprocidad social

    No comparte con los otros, no manifiestadisfrute ni intereses con los otros

    No se relaciona con iguales, como lecorrespondera para su nivel de desarrollo

    2. Alteracin cualitativa de la comunicacin(debe haber al menos 2 de los siguientes):

    Retraso o ausencia total de lenguajehablado. No utiliza modos alternativospara hacerse entender

    Dificultad para iniciar o mantener unaconversacin, si se ha desarrollado ellenguaje

    Utilizacin estereotipada del lenguaje,ecolalia

    Ausencia de juego imaginativo, propiode su nivel de desarrollo

    3. Actividades, conductas e intereses restringidos(debe haber al menos una de las siguientes):

    Preocupaciones absorbentes, que resultananmalas, bien por la intensidad o por losobjetivos

    Adhesin inflexible a rutinas o ritualesespecficos, no funcionales

    Manierismos motores estereotipadosy repetitivos

    Preocupacin persistente por algunaspartes de los objetos que manipula

    B. Aparicin del funcionamiento anormalantes de los 3 aos de edad

    Tabla 4. CHAT, cuestionario para la deteccinde riesgo de autismo a los 18 meses12

    S No

    Seccin A. Preguntasa los padres

    1. Disfruta el nio cuandole mece, le coge, le hacesaltar, etc.

    2. Se interesa por otros nios*

    3. Le gusta subirse a los sitios

    4. Le gusta jugar al cuc-tras,al escondite

    5. Juega a comiditas, las hace,da a probar, etc., o simulaotras cosas*

    6. Utiliza el dedo ndice parasealar o para pedir algo

    7. Utiliza el dedo ndice parasealar, para indicar interspor algo

    8. Juega adecuadamentecon coches, bloques, etc.,no para chuparlos, tocarlos,tirarlos*

    9. Alguna vez le ha llevadosu hijo objetos paramostrarle algo*

    Seccin B. Observacindel pediatra

    1. Establece el nio contactoocular?

    2. Conseguir la atencindel nio, despus decirle:mira! y decir el nombredel juguete. Mira el niolo que le sealamos?*

    3. Conseguir su atencin, darleunos cacharritos y decirleque nos d comidita*

    4. Preguntarle dnde est la luz.Seala con el dedoa la luz?*

    5. Sabe construir una torrede bloques? Si es as,cuntos coloca?

    *Son las ms indicativas de rasgos autistas.

  • 20% necesitar apoyo. Los sntomas van cam-biando con la edad. Fomentar la independen-cia y el desarrollo de habilidades compensado-ras de sus deficiencias permitir una autoayudaeficaz, que ser lo mejor a largo plazo.Son indicadores de buen pronstico la presen-cia de lenguaje comunicativo (no meras ecola-lias) antes de los 5 aos y el retraso mental le-ve. Las dificultades en la interaccin socialpersisten a lo largo de toda la adolescencia.Tienen un riesgo aumentado para el desarrolloposterior de otras enfermedades mentales.

    Tratamiento. Ser psicopedaggico, centradoen el desarrollo del lenguaje y en la interaccinsocial. La medicacin slo se emplear en loscasos en que se deban controlar conductas es-pecficas: auto y heteroagresiones, movimientosestereotipados e hiperactividad. Los frmacospueden ayudar para que el nio coopere en lasactividades educativas y en la terapia conduc-tual. Los tranquilizantes mayores son los quese utilizan con ms frecuencia. La psicoterapiano est indicada como parte del tratamiento. Alos padres se les debe aconsejar que se ponganen contacto con sociedades de autismo para re-cabar apoyos especficos.

    Trastorno por dficit de atencine hiperactividad (F90)Concepto. El trastorno por dficit de atencin ehiperactividad (TDA) se caracteriza por laaparicin temprana (antes de los 7 aos) de lacombinacin de excesiva actividad, inatencine impulsividad, que se manifiestan en diferen-tes lugares y situaciones e interfieren en el de-sarrollo de las actividades normales del sujeto.Es el trastorno neuropsiquitrico ms frecuen-te en la edad escolar. La tasa de prevalencia seencuentra entre el 5 y el 10%. Es mayor la inci-dencia del trastorno en varones (proporcinvarn:mujer de 4:1-2:1). El sndrome de dis-funcin cerebral mnima4 (Clemens, 1966) sedescriba como un cuadro conductual similar alTDA; hoy da no se utiliza este trmino, enparte porque no hay prueba en la mayora delos casos de una supuesta disfuncin del siste-ma nervioso central.

    Epidemiologa. La prevalencia en Estados Uni-dos es del 3-5%, frente a la del Reino Unido,donde es del 0,5-1%4. Las razones que expli-can estas diferencias estn en la forma en quelos padres y profesores perciben y toleran lasconductas de los nios, as como en el hechode solicitar o no consulta especializada. Esunas 3 veces ms frecuente en nios que en ni-as. No influye la clase social. Los nios contrastorno de hiperactividad que adems tienenconductas agresivas presentan mayores tasas de

    relaciones familiares hostiles, padres con enfer-medad mental y otros ndices de estrs socialen sus antecedentes.Es frecuente la comorbilidad, de modo que el30-48% tiene adems criterios diagnsticos detrastorno de conducta y el 14-70% presentatrastornos emocionales3,15.

    Clnica1-4,15,16. Habitualmente acuden a con-sulta en la edad escolar, entre los 3 y 7 aos. Laescolarizacin supone una presin que pone enevidencia sus dificultades. Las quejas puedenvenir de forma conjunta o aisladamente porparte de los padres, de los profesores o de losorganizadores del tiempo libre del nio. Estono nos debe extraar, porque los adultos tienendiferente capacidad para tolerar la excesiva in-tranquilidad y las conductas difciles de los ni-os, y tambin porque el nio puede variarmucho en su comportamiento y en su capaci-dad de mantener la atencin segn la situacinen la que est.La excesiva actividad puede hacerse evidentedesde que se suelta a andar: no se sienta ape-nas; si se le obliga a hacerlo, permanecer sen-tado poco tiempo y, adems, estar movindoseen el asiento; va y viene continuamente sinpropsito fijo, se sube a los muebles o intentahacerlo y, como consecuencia de esta actividadincesante, choca con objetos y muebles, se cae,se lesiona y rompe cosas. Dirige durante muypoco tiempo su atencin o inters hacia unamisma actividad, no termina juegos: no com-pleta rompecabezas, no hace construcciones.Son frecuentes las alteraciones en el sueo,aunque a veces, despus de un da de una acti-vidad frentica, pueden estar tan fatigados queconsiguen dormir bien.La entrada al colegio suele desencadenar unacrisis. El nio puede no ser capaz de seguir lasnormas de los profesores ni de concluir las ta-reas. Puede reaccionar con indisciplina o deforma provocadora: hablar, hacer ruidos, inte-rrumpir al profesor en clase o a otros nios,etc., y tambin meterse con los compaeros.Los nios no son capaces de hacer los deberescompletos, no terminan las tareas y, si se lesexige que las acaben, las hacen mal o de cual-quier manera. Sin embargo, no actan as deforma deliberada, sino por sus dificultades paracontrolar la excesiva impulsividad y para man-tener la atencin. Por ello pueden sentirse cul-pables, descontentos con ellos mismos, desa-lentados por sus escasos logros acadmicos ypor sentirse poco valorados en su medio, lo quepodra derivar en un trastorno emocional: de-presin, ansiedad excesiva. Los hermanos y loscompaeros se relacionan mal con el nio hi-peractivo porque tiene pocas habilidades conlos otros: siempre quiere llevar la voz cantante,

    PATOLOGA PSIQUITRICAEn el nio preescolar y escolarM. Rodrigo y R. Hernndez

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    Los pacientes suelenconsultar entre los 3 y 7aos, aunque la excesivaactividad se hace patentedesde que el nioempieza a andar.

    La entrada al colegiodesencadena una crisis.El nio no es capaz deseguir las normas.

    El tratamientofarmacolgico mejora lossntomas en el 60-80% delos casos, aunque pareceque no influye en elpronstico a largo plazo.

    Lectura rpida

  • interrumpe, no espera su turno y, por si fuerapoco, se siente vctima por las crticas que reci-be, y reacciona hacia todo esto de manera queprovoca ms crticas y rechazo. Estos crculosen la interaccin con los otros producirn en elnio hiperactivo una muy baja estima.Tambin reacciona en ocasiones con furia,agresividad, desafiando. Con el paso del tiem-po, puede desarrollar conductas antisocialesque en un principio le sirven como defensa ypara autoafirmarse, como mentir, hacer dao aotros nios o a animales, intimidar, escaparse,robar. Estas conductas reforzarn su daadaestima y, al no acompaarse de arrepentimien-to, moldearn a la larga el desarrollo de unapersonalidad antisocial.El TDA puede asociarse a otras entidades psi-quitricas como trastornos especficos del de-sarrollo (dislexia, discalculia, otros) o a retrasomental leve que condicionen un retraso en elaprendizaje escolar. Un nio con TDA no tie-ne por qu no aprender bien, aunque sus resul-tados acadmicos pueden ser inferiores a losque le corresponderan por sus capacidades, so-bre todo si se desconoce su trastorno.

    Etiologa. Se considera que son muchas lascausas implicadas, entre ellas las siguientes:

    Factores genticos. Hay pruebas que relacionanel sndrome con un polimorfismo gentico delreceptor D4. Estudios en familias tambinaportan datos que indican una contribucinclara de factores genticamente determinadospara el desarrollo del trastorno. Estudios en fa-milias de nios con TDA han encontrado has-ta un tercio de familiares en primer grado concriterios actuales o pasados del trastorno. Losfactores genticos actuaran a travs de las ca-ractersticas temperamentales y mediante de-terminados procesos bioqumicos. Por otraparte, varios sndromes, tambin determinadosgenticamente, se asocian de forma especficacon el TDA, como el sndrome de X frgil,sndrome de Turner, esclerosis tuberosa, sn-drome de Smith-Magenis, sndrome de Gillesde la Tourette y otros.Factores neuroqumicos. Se ha pensado en lapresencia de disfuncin cerebral, porque algu-nos estudios han sealado una incidencia ele-vada de anomalas en el electroencefalogramade los pacientes con TDA, pero no se dan en lamayora. En animales de experimentacin seha encontrado relacin entre hiperactividad yanomalas en el metabolismo de la dopamina,neurotransmisor activador del cerebro muy im-portante en el control y grado de alerta. Tam-bin se han confirmado alteraciones del meta-bolismo de la noradrenalina y de la serotonina.Se han hallado zonas de hipoperfusin en ni-

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    Se considera que haymuchos factoresimplicados en la etiologa:genticos, neuroqumicos,etc.

    El diagnstico se basa enla presencia de conductascaractersticas. La historiaclnica hecha a los padresdebe completarse concuestionarios para padresy profesores.

    La hiperactividad sueledejar de ser importante alhacerse el nio mayor,pero la impulsividad y losproblemas de interaccinsocial persisten en laadolescencia y la edadadulta.

    Lectura rpidaos con TDA, especialmente en la zona fron-toestriada, y mediante la tomografa con emi-sin de positrones se ha demostrado una acti-vidad disminuida en las reas frontoparietalesizquierdas.Dieta. En 1975 Feingold, alerglogo de Esta-dos Unidos, relacion el sndrome con los aditi-vos de la dieta. Se consideraron especialmentenocivos la tartracina y el cido acetilsaliclico.Estudios controlados posteriores no han de-mostrado que la retirada de la dieta de los aditi-vos mejorara el sndrome4,16.

    Diagnstico1,2,15-18. Se basa fundamentalmenteen la presencia de conductas caractersticas (ta-bla 5) que ocurren en diferentes lugares, deforma habitual, no espordicamente, que pue-den en s mismas no ser anormales pero que sedan con una mayor intensidad y frecuencia delo esperado para le edad y el desarrollo del ni-o. El mdico en la consulta puede observartambin parte de esas conductas. Sin embargo,no es extrao que el nio pueda controlarse untiempo. Posiblemente sea en la sala de esperadonde mejor podamos verlas.

    Diagnstico diferencial. Pueden simular unTDA los trastornos generalizados del desarro-llo, el trastorno bipolar (mana, hipomana), lasreacciones agudas de estrs, el hipertiroidismo,la anemia ferropnica y la sordera.La historia hecha a los padres debe completar-se con cuestionarios de preguntas para los pa-dres y tambin a los profesores. Las escalas deConners figuran entre las ms utilizadas en to-do el mundo, y existe una versin validada paraEspaa18. El valor de los cuestionarios se debea su normalizacin o validacin; permiten almdico comparar las respuestas de los padres yde los profesores y cuantificar los cambios en eltiempo. Tienen la misma limitacin que lasentrevistas, porque en ambos las respuestas sonsubjetivas.

    Evolucin. En lneas generales la hiperactivi-dad deja de ser importante al hacerse el niomayor, pero las otras caractersticas (impulsivi-dad, distraibilidad, problemas de interaccinsocial) persistirn en la adolescencia y tambinen la edad adulta, aunque muchos adolescentesy adultos con esas caractersticas estarn bienadaptados y sern personas indistinguibles delos adultos normales. Sin embargo, un 10-15%tendr mala evolucin: desarrollarn otros tras-tornos psiquitricos, abuso de sustancias y pro-blemas graves de adaptacin social y laboral.No obstante, se necesitan ms estudios longi-tudinales a largo plazo para estudiar este aspec-to. Los psiquiatras reconocen cada vez ms elTDA del adulto.

  • El tratamiento farmacolgico mejora los snto-mas en el 60-80% de los casos, pero parece queno influye en el pronstico a largo plazo. Al-canzar un buen nivel educativo, no tener altera-ciones de conducta asociadas y el hecho de queno haya psicopatologa familiar se consideransignos de buen pronstico a medio-largo plazo.

    Tratamiento. La informacin a la familia esprimordial19. Deben conocer los fundamentosbiolgicos de la conducta del nio, para queno interpreten su conducta como voluntaria ymanipuladora. Tienen que marcar lmites con-cretos y conseguir de forma agradable y sin cr-ticas despreciativas que el nio los asuma comoobjetivos de conducta. En los casos ms graveslos padres debern recibir adiestramiento psi-colgico por especialistas debidamente cualifi-cados.Al nio tambin hay que explicarle lo que lepasa y as colaborar de forma activa en su con-trol. Evitar sentirse malo e incomprendido.Por lo que se refiere al tratamiento farmacol-gico (tabla 6), de forma emprica se comprobque los sntomas fundamentales del sndromede hiperactividad mejoraban con frmacos esti-mulantes del sistema nervioso central. Debe-mos indicarlos en todos los casos en que el niocon TDA est sufriendo las consecuencias de sutrastorno en el colegio y con su familia; al me-nos probaremos si le beneficia (en el 70-80%hay mejora). Los medicamentos ms tiles sonel metilfenidato, la pemolina y la dextroanfeta-mina (no disponible en Espaa). La dosis debereajustarse, segn la evolucin, teniendo encuenta que puede desarrollarse tolerancia al fr-maco. Se puede descansar los das de fiesta, losfines de semana o durante las vacaciones, te-niendo en cuenta cada caso y los objetivos al-canzados. El tratamiento debe continuarse du-rante la adolescencia, excepto en los casos quehayan superado el trastorno (en torno al 20%).

    Trastorno de ansiedad.Ansiedad de separacin (F93)Miedo y ansiedad son trminos relativamenteintercambiables. La ansiedad es un miedo pa-tolgico, se desencadena por estmulos irrele-vantes, o bien la respuesta es desproporciona-da. El miedo es una funcin que protege ysirve de defensa, y tambin regula los lazos so-ciales. Unos nios tienen ms miedo que otrosporque hay un control gentico del mismo. Laansiedad provoca estados emocionales desagra-dables, acompaados de diversos cambios fsi-cos (temblor, sudacin, ahogo, diarrea, etc.) yuna necesidad urgente de resolucin de la si-tuacin que se est viviendo. Hay muchas teo-ras que intentan explicar los mecanismos queactivan la ansiedad.

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    Trastorno de ansiedad deseparacin

    La ansiedad deseparacin es un miedopatolgico a estar lejos delas figuras vincularesprotectoras.

    Est indicado tratamientoconductual con exposiciny desensibilizacin. Esfundamental lacolaboracin de lospadres.

    Lectura rpida

    Tabla 5. Criterios diagnsticos del trastornopor dficit de atencin e hiperactividad1

    A. Presencia de 1, 2 o ambos

    1. Desatencin (debe haber al menos 6 sntomas,durar al menos 6 meses y provocar malestar)

    No presta atencin suficiente a losdetalles; tiene errores por descuido en lastareas escolares o en otras actividadesLe cuesta mantener la atencin enactividades ldicasParece que no oye cuando se le habladirectamenteNo sigue las instrucciones y no finaliza lastareas escolares, encargos y obligacionesTiene dificultades para organizar tareasy actividadesLe disgusta o intenta evitar el hacer tareaso actividades que requieren un esfuerzomental sostenidoExtrava objetos necesarios para tareaso actividades (p. ej., lpices, libros,

    cuadernos, etc.)Se distrae con facilidad ante estmulosirrelevantesEs descuidado en las actividades diarias

    2. Hiperactividad-impulsividad (al menos debe haber6 sntomas, durar 6 meses y ser desadaptativos)

    Hiperactividad

    Mueve en exceso las manos, los pieso l mismo en el asientoSe levanta del asiento en la clase o ensituaciones en que no debe hacerloCorre o salta excesivamente ensituaciones inapropiadas. Sentimientossubjetivos de inquietud en mayoresTiene dificultades para jugar o paraentretenerseActa como si estuviese siempre enmarcha, como un motor siempreencendido Habla en excesoImpulsividad

    Contesta antes de que se le haya hechola preguntaLe es difcil esperar a que le llegue su turnoInterrumpe y se inmiscuye enconversaciones o actividades de los otros

    B. Los sntomas aparecen antes de los 6 aos

    C. Las alteraciones que provocan lossntomas aparecen en ms de un ambiente(la casa, el colegio, con la familia)

    D. El cuadro tiene que producir una alteracinclara en la actividad social o acadmica

    E. Los sntomas del paciente no se deben aotros trastornos mentales, tales comotrastorno generalizado del desarrollo, deansiedad u otros

  • Durante la infancia se tienen miedos relaciona-dos con el desarrollo, y son normales20 (tabla 7).Los trastornos de ansiedad son los trastornospsiquitricos ms frecuentes en la edad pedi-trica, aunque la mayora de los nios no reci-ben tratamiento por ellos21,22. Estn encuadra-dos dentro de los trastornos de ansiedad: eltrastorno de ansiedad de separacin, el trastor-no de ansiedad generalizada, las fobias, el tras-torno de estrs postraumtico y el trastornoobsesivo-compulsivo.

    Epidemiologa. Los trastornos de ansiedad enlos nios tienen una prevalencia del 9 al 21%.La ansiedad de separacin afecta al 3-5% delos nios y al 2-4% de los adolescentes. Pareceque la ansiedad de separacin se da por igualen ambos sexos y las fobias simples predomi-nan en la infancia en las nias y se distribuyenigual en ambos sexos en la adolescencia3,4,20,21.

    Concepto. Hay una negativa del nio a haceraquello que implique separarse de los padres y/ode su casa. Aparece antes de los 6 aos y tiendea disminuir a partir de los 12. La muerte sueleestar en el fondo de su preocupacin, teme queles pase algo a sus padres y se preocupa si tieneque ir a la cama, si aqullos no vuelven a casapronto o si salen. Con frecuencia no expresa demanera directa esta preocupacin, porque seavergenza. Habitualmente se acompaa de di-ferentes sntomas somticos, como vmitos, ab-dominalgias, vrtigo, mareos, que suelen ser losmotivos por los que se consulta al mdico. Sonfrecuentes las consultas y las exploraciones m-dicas repetidas e innecesarias. El miedo a salirde la casa o a dejar a los padres puede originarabsentismo escolar y llegar a una fobia escolar.Esta situacin no tiene nada que ver con las pe-llas; de hecho, el nio no engaa, se queda en lacasa, est realmente malo (tiene vmitos, sen-sacin de ahogo, etc.) y no puede ir a clase. Lanegativa a ir al colegio suele ser otro de los mo-tivos de consulta. Con frecuencia las familias deestos nios estn muy unidas o los padres sonhiperprotectores. Tampoco es infrecuente quealguno de los padres se considere miedoso enla actualidad o cuando era pequeo.

    Diagnstico. Es exclusivamente clnico (tabla 8).Hay que hacer el diagnstico diferencial conpatologas mdicas, ya que casi siempre son lossntomas fsicos los que llevan al nio al pedia-tra. No poder dormir solo y no ir al colegio sonlos otros motivos ms frecuentes de consulta.

    Evolucin. El trastorno puede aparecer despusde un suceso estresante, como un accidente,una prdida afectiva, un cambio de domicilio,etc., o sin ninguna causa aparente. El inicio delcuadro puede presentarse en la edad preescolar.Tpicamente puede cursar con exacerbacionestanto de las manifestaciones de ansiedad comode las conductas de evitacin para conseguir nosepararse, y puede durar muchos aos. No estan demostrado que a largo plazo estos pa-cientes desarrollen con mayor incidencia tras-tornos de ansiedad en la edad adulta22,23.

    Tratamiento. Hay que explicar el trastorno. Es-t indicado el tratamiento conductual con ex-posicin y desensibilizacin. Es fundamental la

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    17 An Pediatr Contin 2004;2(4):197-206 205

    Tabla 6. Medicacin estimulante: dosificacin y administracin

    Frmaco Dosis Frecuencia

    Metilfenidato (Rubifn, 0,3 mg/kg/dosis. Incrementar Dos veces al da: por las maanascomprimidos de a 0,15 mg/kg/dosis y al medioda. Los efectos duran5, 10 y 20 mg) entre 2,30 y 4 h.

    Pemolina (Dynamin, 30-100 mg. Dosis de inicio Slo una dosis por las maanas.grageas de 10 mg) de 20 mg e ir incrementando Duracin de los efectos: 8 h

    Tabla 7. Desarrollo del miedo en la infancia20

    Edad Miedos

    0-5 meses A los ruidos inesperados,fuertes

    A los cambios bruscosde postura

    6 meses- A los extraos al crculo2 aos familiar

    3-5 aos A la oscuridad. Monstruos.Animales

    A que se mueran sus padres

    6-11 aos Al ridculo

    A los exmenes, a no rendir

    A que sus padres se separen

    Adolescencia A no caer bien a otros,a no gustar

    A las guerras.

    A grandes catstrofes

    Bibliografarecomendada

    Barker P. Basic child psychiatry.6th ed. Oxford: BlackwellScience, 1995.

    Manual que recoge todos losavances en las clasificacionesde los diferentes trastornos.Est prevista la publicacinde una nueva edicin paramayo de 2004.

    Frith U. Autismo. Hacia unaexplicacin del enigma.Madrid: Alianza Editorial,1993.

    Para ampliar conocimientosy entender este gravetrastorno del desarrollo.Especialista en estaenfermedad, la autoratransmite los conocimientosde forma muy atractiva ydidctica.

    Mardomingo Sanz MJ.Psiquiatra del nio yadolescente. Madrid:Ediciones Daz de Santos,1994.

    Texto muy completo depatologa psiquitricainfantil, enfocado desde unaperspectiva cientfica.

    Mardomingo Sanz MJ.Psiquiatra para padres yeducadores Madrid: NarceaEdiciones, 2002.

    Abarca con mucho rigor yprofundidad los grandessndromes clnicos y, a suvez, es muy clara la forma deexponerlos, aunque no esexactamente un libro dedivulgacin. Recoge unabibliografa extensa.

  • 2. Organizacin Mundial de la Salud. Trastornos mentales y delcomportamiento (CIE-10). Versin espaola. Madrid: Ed.Meditor, 1993.

    3. Graham P, Turk J, Verhulst F. Child psychiatry. A develop-mental approach. Oxford: Oxford University Press, 1998.

    4. Mardomingo Sanz MJ. Psiquiatra del nio y del adoles-cente. Madrid: Daz de Santos, 1994.

    5. Volkmar FR, Pauls D. Autism. Lancet 2003;362:113-41.

    6. Fromfone E. The prevalence of autism. JAMA 2003;289:87-9.7. Frombonne E. Is there an epidemic of autism? Pediatrics

    2001;107:411-3.8. Fith U. Autismo. Hacia una explicacin del enigma. Ma-

    drid: Alianza Editorial, 1991.9. Baird G, Cass H, Slonims V. Diagnosis of autism. BMJ

    2003;327:488-93.

    10. Madsen KM, Hviid A, Vestergaard M, Schendel D, Wohl-fahrt P, ThorsenJ, et al. A population-based study of measles,mumps, and rubella vaccination and autism. N Engl J Med2002;347:477-82.

    11. Taylor B, Miller E, Farrington CP, Petropoulos MC, Favot-Moyaud I, Pauline JL, et al. Autism and measles, mumps andrubella vaccine: no epidemiological evidence for a casual as-sociation. Lancet 1999;353:2027-9.

    12. Baron-Cohen S, Cox A, Baird G, Swetteham J, NightingaleN, Morgan K, et al. Psychological markers in the detection ofautism in infancy in a large population. BMJ 1996;168:158-63.

    13. Sices L, Feudtner J, Drotar D, Willians M. How do primarycare physicians manage children with possible developmentaldelays? A national survey an experimental design. Pediatrics2004;113:274-82.

    14. Beng H, Aicardi J, Dias K, Ramos O. A progressive syndro-me of autism dementia, ataxia, and loss of purposeful handuse in girls: Retts syndrome: report of 35 cases. Ann Neurol1983;14:471-9.

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    16. Morgan AM, Mercugliano M, Accardo P, Conners CK,Blondis TA, Fletcher JM, et al. Sndrome de perturbacin deatencin/hiperactividad. Clnicas Peditricas de Norteamri-ca (ed. esp.) 1999;46:877-1123.

    17. Hernndez Guilln R, Rodrigo Alfageme M. Trastorno pordficit de atencin con o sin hiperactividad. Monografas dePediatra 2003;139:1-14.

    18. Farr i Fiba A, Narbona Garca J. Escala para la evaluacindel trastorno por dficit de atencin con hiperactividadEDAH. 3. ed. Madrid: TEA Editores, 2000.

    19. Orjales Villar I. Dficit de atencin con hiperactividad.Manual para padres y educadores. Madrid: CEPE, 2002; p.80-3.

    20. Rodrigo Alfageme M, Hernndez Guilln R. Ansiedad. De-presin y conducta suicida en la infancia y adolescencia. Me-dicine (ed. esp.) 2003;8:6199-208.

    21. Klein RG, Pine DS. Anxiety disorders. En: Rutter M,Taylor E, editors. Child and adolescent psychiatry: modernapproaches. 4th ed. London: Blackwell Scientific, 2001.

    22. Pine DS, Cohen P, Brooks JS, Ma Y. The risk for early-adulthood anxiety and depressive disorders in adolescentswith anxiety and depressive disorders. Arch Gen Psychiatry1998;55:56-64.

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    PATOLOGA PSIQUITRICAEn el nio preescolar y escolarM. Rodrigo y R. Hernndez

    206 An Pediatr Contin 2004;2(4):197-206 18

    colaboracin de los padres. En algunos mo-mentos del tratamiento puede ser necesaria lautilizacin de psicofrmacos del tipo de lasbenzodiacepinas o antidepresivos (tricclicos oinhibidores de la recaptacin de serotonina)24.

    Bibliografa

    Importante Muy importante Epidemiologa

    1. Asociacin Americana de Psiquiatra. Manual diagnstico yestadstico de los trastornos mentales (DSM-IV). Versin es-paola. Barcelona: Ed. Masson, 1995.

    Tabla 8. Trastorno de ansiedad de separacin,en menores de 18 aos1

    Malestar ante una separacin de su casao de sus padres*, o de forma anticipada,si sabe que va a ocurrir la separacin

    Preocupacin recurrente o mantenida porla prdida de los padres* o por si tienenun accidente

    Miedo a perderse o a que le secuestren

    Resistencia o negativa a ir al colegio o aotro sitio por miedo a dejar a los padres*

    Resistencia o miedo a estar solo en casa

    No poder dormir solo si no tiene cercaa uno de los padres. No duerme fuera dela casa

    Pesadillas repetidas con los temas deseparacin, muerte, secuestro, etc.

    Sntomas fsicos repetidos (cefaleas,dolores abdominales, vrtigos, nuseas,vmitos y otros) en relacin con laseparacin o de forma anticipatoria

    Son necesarios al menos 4 de los sntomas anteriores y quepersistan como mnimo 4 semanas. Producir un malestarevidente y deterioro en las actividades sociales y escolaresdel sujeto. *O figuras vinculares para el nio, o adultos significativos.

    Bibliografarecomendada

    O K. Un amor especial.Barcelona: Martnez Roca,1994.

    El hijo de Kenzaburo O(premio Nobel de Literaturaen 1994) es autista, debido aun tumor cerebral quepresent al nacimiento. Estelibro narra la vida familiardel autor, marcada por unhijo con enfermedad crnicagrave y los logros conseguidospor ste a pesar de susdificultades.

    Parker S, Zuckerman B. Pediatradel comportamiento ydesarrollo. Barcelona:Masson-Little, Brown, 1996.

    Libro gua para utilizar enasistencia primaria. Describeproblemas muy frecuentes enla infancia que son objeto deconsulta. Las descripciones delos problemas ofrecen unainformacin contrastada quepuede entenderse confacilidad y aplicarse en laconsulta.

    Dewtaylor N, Kassai R. The healerand the healed: works and lifeof Kenzaburo O. Lancet1998;352:642-4.

    Este artculo hace referenciaal hijo del escritorKenzaburo O y a suevolucin.