Dra. Vanesa Gregorietti Dr. Sergio Victor Cardiaca IADT Romero... · •Síndrome varicoso bilateral…

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  • Dra. Vanesa Gregorietti

    Dr. Sergio Victor Perrone

    vgregorietti@gmail.com

    svperrone@netizen.com.ar

  • Sexo: Femenino

    Edad: 36 aos

    Antecedentes

    Cuadrantopsia

    Hiperprolactinemia, galactorrea

    Cefaleas con fotofobias y nuseas

    por microadenoma de hipfisis

    Medicada con carbegolina, en 1994 y

    2002.

    Apendicectoma

    Hernioplastia inguinal bilateral.

    Adherencias en trompa de Falopio.

    Sndrome varicoso bilateral

    Miopa

    2 embarazos: uno, huevo muerto y

    retenido (1998) y otro, cesrea

    (2005).

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  • Enfermedad Actual:

    2003: RS - BCRI

    5 de mayo de 2008 7 semana de su 3 embarazo

    Palpitaciones

    Disnea progresiva de un ao de evolucin CF III (NYHA) Nuseas y mareos

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  • Concurre a un servicio de cardiologa Insuficiencia cardaca

    Miocardiopata dilatada

    Se sugiere la interrupcin del embarazo

    Se procedi a la evaluacin de su miocardiopata

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  • Ecocardiograma - 28 de Abril del 2008

    DDVI 84.4 mm

    DSVI 78.3 mm

    SIV 8.1 mm

    PP 7.4 mm

    FEVI 15 %

    Severa dilatacin VI

    Hipoquinesia difusa

    Disquinesia septal

    Leve dilatacin AuI

    IM L a Mvgregorietti@gmail.com

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  • Holter 30 de Abril del 2008

    RS

    BCRI

    EV

    Frecuentes (822)

    polimorfas (predominantemente monomorfas)

    con ligadura variable

    algunas con fenmeno R/T

    bigeminia (148) x momentos sintomtica

    trigeminadas (29)

    SDNN 101.56 mseg

    SDANNi 101.56 mseg

    SDNNi 39.06 mseg

    rMSSD 15.01 mseg

    NN50 485.00

    Potencia total 10545.58

    pNN50 0.40 vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar

  • Resonancia magntica cardaca

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  • Resonancia magntica cardaca

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  • Resonancia magntica cardaca

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  • Resonancia magntica cardaca:

    FEVI 15,8 % (50-70)

    VFDVIi 286,5 ml/m2 (50-84)

    VFSVIi 241,2 ml/m2 (17-37)

    FA 4 % (18-42)

    VS 75,6 ml

    Vsi 45,3 ml/m2 (30-65)

    FC 67 lpm

    VM 5,1 l/min

    IC 3 l/min/m2 (2,6-4,2)

    Masa VI 185,3 g

    Hipoquinesia global del VI

    con movimiento paradojal del

    septum interventricular.

    Deterioro severo de la

    funcin sistlica del VI con

    evidencias de miocardio no

    compactado en cara lateral.

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  • Agosto 2008: continu con palpitaciones fatiga y disnea CF III (NYHA) sin signos congestivos

    Medicacin: Carvedilol 6.25 mg c/ 8 hs Candesartan 4 mg/da Espironolactona 25 mg/da Digoxina 0.25 mg/da Acenocumarol Dieta hiposdica

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    11 de Agosto del 2008

  • Se evidencia la disincrona ventricular Distole y Sstole .

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  • El dia 21de Agosto de 2008 estando la

    paciente internada en este sanatorio se decidi

    la colocacin de un cardiodesfibrilador

    implantable con resincronizador y monitoreo

    del estado de los fluidos de la paciente.

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  • Debido a la imposibilidad de incrementar la

    dosis de carvedilol por intolerancia

    (hipotensin arterial) y continuar con cifras de

    frecuencia cardaca alrededor de 80

    latidos/min, se decidi el agregado de

    ivabradina al tratamiento en dosis de 2,5 mg

    cada 12 horas. vgregorietti@gmail.com svperrone@netizen.com.ar

  • 0

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    160

    180

    Basal Min 1 Min 2 Min 3 Min 4 Min 5 Min 6 Reposo 3 Min

    Prueba de caminata de los 6 minutos02 de Junio del 2008

    Distancia recorrida 598 mts (87.4 % del teorico)

    FC

    Sat

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  • 0

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    Basal Min 1 Min 2 Min 3 Min 4 Min 5 Min 6 Reposo 3 Min

    Prueba de caminata de los 6 minutos31 de Agosto del 2009

    Distancia recorrida 648 mts (94.8 % del teorico)

    FC

    Sat

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  • 020406080

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    Holter - FC

    FC Max

    FC Min

    FC X

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    0

    5

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    25

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    Holter - Arritmia

    ESV

    EV

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    1400

    1600

    1800

    07-May-04 09-Jun-04 13-Sep-05

    NT - Pro BNP (Pg/ml)

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    70

    03-Jun-00 27-Abr-04 04-Jun-04 14-Dic-04 13-Sep-05

    Ecocardiograma

    AuI (cm2)

    FEVI (%)

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    450

    26-May-04 15 METS

    PEG 26-May- 2004

    TAD

    TAS

    FC

    0

    50

    100

    150

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    250

    300

    350

    9-Jun-08 10.3 METS

    PEG 09 -Jun-2008

    TAD

    TAS

    FC

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    350

    28-Sep-09 12 METS

    PEG 28-Sep-2009

    TAD

    TAS

    FC

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    100

    08-Jun-04 27-Sep-05

    Prueba de Ejercicio Cardiopulmonar

    Max VO2 (ml/kg/min)

    Max VO2 (% del teorico)

    UA (%)

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    16-Jun-04 08-Sep-05

    Perfusin Miocrdica

    FEVI

    FC

    TAS

    TAD

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    350

    400

    450

    500

    16-Jun-04 08-Sep-05

    Volumenes Ventriculares

    VFDVI

    VFSVI

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    10

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    80

    90

    03-Jun-00 27-Abr-04 04-Jun-04 14-Dic-04 13-Sep-05

    Ecocardiograma

    DDVI

    DSVI

    FA

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  • A dos de la colocacin del dispositivo, la paciente se

    encuentra:

    Asintomtica, realizando deportes no competitivos

    Franca mejora de parametros funcionales

    Franca mejora de la funcin miocrdica

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  • Discusin

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  • Los pacientes experimentan:

    Significativa mejora en su CF

    Incremento en el test de caminata de 6 minutos, y del

    consumo de oxgeno.

    Mejoria de la fraccin de eyeccin del ventrculo

    izquierdo. Disminucin del volumen de fin de

    distole, de la tensin parietal.

    Mejores resultados del test de calidad de vida.

    Caida de la tasa de internaciones por IC .

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  • El mecanismo

    Fisiologico potencial

    ms aceptado es:

    Aumento de la presin sangunea

    Mejora en la contractilidad

    Disminucin

    de la actividad

    simptica Resincronizacin

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  • Otro de los efectos descriptos, probablemente

    vinculado con los mecanismos mencionados

    anteriormente:

    Disminucin del nmero de extrasstoles

    ventriculares.

    Disminucin de la tasa de inducibilidad de

    taquicardia ventricular en el estudio

    electrofisiolgico.

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  • Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

    Sincrona

    IntraventricularSincrona

    Atrioventricular

    Sincrona

    Interventricular

    Presin

    AI

    Llenado

    Diastlico VI

    Volumen

    Sistlico VD

    VFSVI VFDVI

    Remodelacin reversa

    Resincronizacin Cardaca

    IMdP/dt, FE, GC

    ( Presin de pulso)

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  • ESTIMULACION BIVENTRICULAR en IC

    Poblacin objetivo Convencional

    Elevada Clase Funcional (NYHA III or IV)

    QRS Prolongado ( > 150 ms)

    Presencia de regurgitacin mitral funcional

    VI Dilatado con FE < 0.35

    Intervalo PR > 150 ms

    Estabilidad Clnica

    Resincronizacin en

    Insuficiencia Cardiaca

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  • Resincronizacin en

    Insuficiencia Cardiaca

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  • En la mayora de los estudios, el BCRI con QRS > 150 mseg fue el mejor predictor de adecuada respuesta

    1, sin embargo, la sola

    presencia de BCRI no es suficiente para predecir buena respuesta ni es el nico marcador de sincrona ventricular alterada

    1,2

    Diferentes patrones de activacin en pacientes con BCRI 3,4

    El estrechamiento del QRS no siempre predice mejora funcional5

    El doppler tisular podra ser til en cuantificar el grado de disincrona ventricular y en evaluar los efectos de la estimulacin5

    1 Charles R.: Cardiac resynchronization therapy: when and for whom ?. Eur Heart J Supplemets 2002: 4 (Suppl D): D117-D121

    2 Sassara M et al: Efficacy of cardiac resynchronization in narrow QRS patients (Abs.) Europace 2001: 2 (Suppl B): 465

    3 Rodriguez LM, et al : Variable Patterns of Septal Activation in Patients with LBBB and HF. J Cardiovasc Electrophysiol., February 2003

    4 Auricchio A, et al: Delayed Electrical activation of BBB and lateral wall in LBBB: insight from 3-D electroanatomical mapping JACC 2002 (Abs.)

    5 Ansalone G et al: Doppler myocardial imaging in patients with heart failure receiving biventricular pacing treatment. Am Heart J 2001; 142:881-96

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  • Meta-anlisisMIRACLE, CONTAC CD, INSYNC ICD y MUSTIC

    1634 pacientes. (resincronizador comparado con una poblacin control tratada con estrategia farmacolgica solamente)

    Reduccin de mortalidad total del 23%,

    Reduccin de mortalidad por IC del 51% y,

    de la tasa de hospitalizaciones del 29%.

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  • COMPANION: se compararon tres estrategias:

    (estudio fue suspendido prematuramente por diferencias de sobrevida)

    Tratamiento farmacolgico optimo

    Implante de un resincronizador (RSC)

    RSC al que se le adiciona la colocacin de un cardiodesfibrilador implantable (CDI).

    Tratamiento farmacolgico

    + RSC reduccin de la mortalidad del

    + CDI

    En la rama que se dispuso de un resincronizador sin capacidad de desfibrilacin (segunda rama del estudio), hubo una reduccin en la mortalidad del 23.9%.

    43%.

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  • CARE-HF (Resincronizacin Cardaca en la Insuficiencia Cardaca)

    Randomizados en cada rama ms de 400 pacientes con IC CF III-IV FEVI< 35% y con QRS > 120 mseg que estuvieran recibiendo tratamiento farmacolgico ptimo para IC.

    Una rama del estudio incluy a los pacientes con tratamiento farmacolgico ptimo y la otra rama recibi adems el implante de un resincronizador.

    Seguimiento medio de 29,4 meses.

    En la rama RSC, se mostr una reduccin de la tasa de mortalidad total del 40% (p

  • Prevalencia de FA en ICC: 10 -15% CF II III (NYHA)

    50% CF IV

    En los estudios randomizados 124 pac. igual beneficio en Caminata 6 min, calidad de vida, CF y FE.

    MUSTIC FA (nico estudio prospectivo) 59 pacientes, FE < 35%, ICC avanzada, Abl. NAV + MP

    VD Vs. BiV

    Mejora significativa en CF, Caminata 6 min, calidad de vida, Reverse remodeling y disminucin de hospitalizaciones

    Resincronizacin en

    Insuficiencia Cardiaca

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  • Molhoek SG y col. Am J Cardiol 2004 Dec 15;94(12):1506-9.

    Mayor % de respondedores en RS

    Igual beneficio clnico en ambos grupos

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  • Tendra beneficios comparables a pacientes en ritmo sinusal

    TRC ms Ablacin del Nodo AV?

    Posibilidad de Cardioversin durante el implante

    Remodelamiento reverso disminucin de la IM restauracin espontnea del Ritmo sinusal

    Resincronizacin en

    Insuficiencia Cardiaca

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  • A modo de conclusin debe explicitarse que:

    Disincrona no es lo mismo que retraso de la

    conduccin.

    An no se ha encontrado un mtodo ptimo para

    detectar pacientes respondedores.

    No hay una metodologa uniforme para optimizar la

    TRC.

    Debera disearse una optimizacin dinmica segn

    actividad del paciente.vgregorietti@gmail.com

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  • Systolic Heart failure treatment with

    the Ifinhibitor ivabradine Trial

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  • Evalu los efectos de ivabradina versus placebo

    en pacientes portadores de insuficiencia

    cardaca por disfuncin ventricular izquierda con

    una frecuencia cardaca basal > 70

    latidos/minuto, en clase funcional II a IV (NYHA)

    Uso de Ivabradina en

    Insuficiencia Cardiaca

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  • Pacientes y seguimiento

    Duracin media del estudio: 22.9 meses; mximo: 41.7 meses

    6558 randomizados

    3268 a ivabradina 3290 a placebo

    3264 analizados1 perdido en seguimiento

    3241 analizados2 perdidos en seguimiento

    7411 seleccionados

    Excludos: 27 Excludos: 26

    Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com

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  • Ivabradina

    3241

    Placebo

    3264

    Edad promedio, aos 60.7 60.1

    Hombres, % 76 76

    Etiologa isqumica, % 68 67

    NYHA II, % 49 49

    NYHA III/IV, % 51 51

    IM Previo, % 56 56

    Diabetes, % 30 31

    Hipertensin, % 67 66

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    Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com

  • Ivabradina

    3241

    Placebo

    3264

    FC promedio, lpm 80 80

    FEVI promedio, % 29 29

    PAS promedio, mm Hg

    PAD diastlica, mm Hg

    122 121

    76 76

    TFG, mL/min/1.73m2 75 75

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    Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo - controlled study. Karl Swedberg et al. on behalfof the SHIFT Investigators. Published on line August 29,2010. www.thelancet.com

  • Ivabradina n=793 (14.5%PA) Placebo n=937 (17.7%PA)

    RR = 0.82 p

  • Ivabradina n=514 (9.4%PA) Placebo n=672 (12.7%PA)

    RR = 0.74 p

  • Ivabradina n=449 (7.5%PA) Placebo n=491 (8.3%PA)

    RR = 0.91 p=0.128

    0 6 12 18 24 30Meses

    30

    20

    10

    0

    Ivabradine

    Placebo

    Frecuencia acumulada (%)

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  • Edad

  • La ivabradina redujo la mortalidad CV u hospitalizacin por

    IC en un18% (p

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