DENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DE TRABAJO ? Fecha del Accidente Hora del Accidente Hora de Ingreso al Trabajo ... Grave Fatal Domicilio - Trabajo Describa Qu pas o cmo ocurri el accidente?:

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    01-Feb-2018

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Folio:Profesional LiberalEMPRESA EMPLEADOR DE TRABAJADOR DE INDEPENDIENTE Socio/Director/Empresario IndividualCASA PARTICULAR (identifique)Pequeo ContribuyenteA. Identificacin del EmpleadorB. Identificacin del Trabajador/aHombre Mujer Seale si el trabajador pertenece o no a un pueblo originario: Alacalufe Colla Quechua Otro - Cul? Atacameo Diaguita Rapanui Aimara Mapuche Yamana (Yagn) Ninguno Remuneracin FijaEmpleador Trabajador Dependiente Trabajador Independiente Familiar no Remunerado Trabajador Voluntario HonorariosC. Datos del Accidente A.M. P.M. A.M. P.M. A.M. P.M.Hora de Salida del TrabajoParte de Carabineros Declaracin Testigos Otro Enttre dos TrabajosD. Identificacin del DenuncianteClasificacin del Denunciante (Ley 16.744):Empleador Trabajador/a Familiar Mdico TratanteComit Paritario Empresa Usuaria Otro Firma......Comuna Nmero de TelfonoUso interno ISTFecha del Accidente Hora del Accidente Hora de Ingreso al TrabajoN de TrabajadoresCategora OcupacionalRUNDENUNCIA INDIVIDUAL DE ACCIDENTE DEL TRABAJO (DIAT)Fecha de EmisinCdigo del CasoNombre o Razn Social RUTUso interno ISTTipo de EmpresaContratistaDireccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad)PrincipalActividad EconmicaSubcontratista De Servicios TransitoriosEdadNacionalidadTipo de Ingreso:Nmero de TelfonoFecha de NacimientoProfesin u OficioIndefinido Plazo FijoNombres - Apellido Paterno - Apellido MaternoTemporadaComunaDireccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad)SexoOtroMeses Aos Por Obra o FaenaSi es accidente de Trayecto, responda: Remuneracin VariableDomicilio - TrabajoGrave FatalDescriba Qu pas o cmo ocurri el accidente?:Nmero de TelfonoTrayectoComunaDireccin (Calle, N, Depto., Poblacin, Villa, Ciudad)Al momento del accidente desarrollaba su trabajo habitual? Si NoSeale qu estaba haciendo el trabajador al momento o justo antes del accidente:Medio de PruebaTipo de AccidenteClasificacin del Accidente(Artculo 76 - Ley 16.744):TrabajoPropiedad de la EmpresaPrivadaRUNNombres - Apellido Paterno - Apellido MaternoDetalle del Medio de PruebaTipo de ContratoDasHombresSi es Contratista o Subcontratista, seale actividad econmica empresa principal:PblicaMujeresTipo de accidente de TrayectoAntigedad en la EmpresaTIPO DE CONTRATO(Marque con una x).Seale el lugar donde ocurri el accidente (nombre de la seccin, edificio, rea, etc.):Seale cul era su trabajo habitual:Trabajo - Domicilio

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