Denuncia de Accidente de Trabajo o Enfermedad ?· Laboral" del formulario de Denuncia de Accidente de…

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    19-Sep-2018

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  • AL IR O VOLVERDEL TRABAJO

    DESPLAZAMIENTOEN EL DA LABORAL

    EN OTRO CENTROO LUGAR DE TRABAJO

    EN EL TRABAJO

    OTRO FECHA DELACCIDENTE

    HORA DELACCIDENTE

    FECHA BAJA LABORAL

    HORA DE OCURRENCIA

    CON BAJALABORAL

    SI NO

    EN CASO DEREINGRESO,INDICAR

    FECHA DE REINGRESO

    FECHA DE OCURRENCIA HORA INICIODE JORNADAEL DA DELACCIDENTE

    HORA

    HORA FINDE JORNADAEL DA DELACCIDENTE

    HORA

    ORIGINAL PARA GALENO ART - DUPLICADO PARA EL EMPLEADOR

    LUGAR Y FECHA

    FECHA DE INGRESO A LA ASEGURADORA FIRMA AUTORIZADA DE LA EMPRESA Y ACLARACIN

    TFOR215 hoja 1 de 2 Mayo 2012

    CELULAR PARA ENVIO DE S.M.S.

    Movistar Personal Claro Nextel

    Empresa CelularD.D.N.CDIGO POSTAL ARGENTINO TELFONO

    TELFONO

    TELFONO

    TELFONO

    NOMBRE/DENOMINACIN

    LOCALIDAD

    0 15

    (2) Puesto de Trabajo: consultar tablas de codificacin en nuestra pgina web www.galenoart.com.ar o en los soportes magnticos adjuntos al kit de bienvenida.

    (7) Consultar tablas de codificacin en nuestra pgina web www.galenoart.com.ar o en los soportes magnticos adjuntos al kit de bienvenida.

    (1) Cdigo de Actividad (C.I.I.U.): consultar tablas de codificacin en nuestra pgina web www.galenoart.com.ar o en los soportes magnticos adjuntos al kit de bienvenida.

    CDIGO

    CDIGO

    CDIGO

    TELFONO

    IMPORTANTE: anticipar esta informacin telefnicamente al 0-800-333-1400 y/o por fax al 0800-333-0808, opcin 2. Dentro de las 24 hs., remitir el original a Piedras 22, Planta Baja, (C1070AAB), colocando en el sobre "Denuncia de Siniestro / Enfermedad Profesional"- At.: Gerencia de Siniestros- Unidad de Procesos Centrales. En caso de Enfermedad Profesional, recuerde completar y enviar el formulario "Anexo Denuncia Enfermedad Profesional".

  • CELULAR PARA ENVIO DE S.M.S.

    Movistar Personal Claro Nextel

    Empresa Celular

    CDIGO

    (1) Consultar tablas de codificiacin en nuestra pgina web www.galenoart.com.ar o en los soportes magnticos adjuntos al kit de bienvenida.

    OCUPACION TRAB. ANTERIOR (1)

    DESCRIPCION 1 DIAGNSTICO

    En caso de haber ms de un agente causante que responda a los diagnsticos enunciados precedentemente, por favor completar el s

    DESCRIPCIN 3 DIAGNSTICO

    AGENTE MATERIAL

    iguiente apartado:

    DIA- MES- AOASOCIADO 3 (1)

    Sanatorio Privado

    SITUACIN CONTRACTUAL DEL TRABAJADOR ANTIGEDAD EN EL PUESTO

    Sanatorio Privado

    CDIGO CANT. MESESANTERIOR

    Sanatorio Privado

    ZONA CUERPO

    Ausencia Prolongada

    CDIGOAFECTADA 1 (1)

    Prestador ART Obral Social

    Prestador ARTHospital Pblico Obral Social

    DESCRIPCIN 2 DIAGNSTICO

    AGENTE MATERIAL

    Obral Social

    CDIGO

    CDIGOASOCIADO 2 (1)

    DIA- MES- AOFECHA 2 DIAGNSTICO

    ZONA CUERPO CDIGOAFECTADA 2 (1)

    FECHA 1 MANIF. INVALIDANTE

    ORIGEN DE LA

    Ex. Preocupacional Ex. PeridicoENF. PROF. 1 Cambio Puesto

    LUGAR Y FECHA

    FECHA DE INGRESO A LA ASEGURADORA

    AGENTE CAUSANTE DE CDIGO TIEMPO DE EXPOSICIN AL LA ENFERMEDAD (1) AGENTE CAUSANTE

    ZONA CUERPO

    Ex. Egreso

    CDIGOAFECTADA 3 (1)

    Ausencia Prolongada

    Ausencia Prolongada

    Ex. Egreso

    CDIGO TIEMPO DE EXPOSICIN AL CANT. DE MESESAGENTE CAUSANTE

    CDIGO TIEMPO DE EXPOSICIN AL AGENTE CAUSANTE

    DIA- MES- AO

    C.U.I.L.

    AGENTE MATERIAL

    APELLIDO Y NOMBRES

    DATOS DE LA ENFERMEDAD PROFESIONALDESCRIPCIN GENERAL DE LA ENFERMEDAD

    CDIGO1 DIAGNSTICO

    ASOCIADO 1 (1)

    ANEXO DENUNCIA ENFERMEDAD PROFESIONAL

    RAZN SOCIAL

    NRO. DE SINIESTRO

    DATOS DEL TRABAJADOR

    DATOS DEL EMPLEADORC.U.I.T.

    CARACTERSTICAS DE LA ENFERMEDAD Y DIAGNSTICOS

    FECHA 1

    DIAGNSTICO

    CDIGO CIE102 DIAGNSTICO

    DIA- MES- AOAGENTE CAUSANTE DE LA ENFERMEDAD (1)

    CANT. DE MESESAGENTE CAUSANTE DE CDIGO TIEMPO DE EXPOSICIN AL LA ENFERMEDAD (1)

    ORIGEN DE LA

    CANT. DE MESES

    AGENTE CAUSANTE

    Ex. PreocupacionalENF. PROF. 2

    AGENTE CAUSANTE DE

    Cambio Puesto

    LA ENFERMEDAD (1)

    Trabajo

    Ex. PeridicoCambio Puesto Trabajo

    Ex. Egreso Hospital Pblico

    ORIGEN DE LA Hospital Pblico

    CANT. DE MESES FECHA DE LTIMO

    Ex. Preocupacional Ex. PeridicoENF. PROF. 3

    OBSERVACIONES

    EXAMEN PERIODICO

    Prestador ART

    CDIGO CIE10 FECHA 3 3 DIAGNSTICO

    DIAGNSTICO

    FIRMA AUTORIZADA DE LA EMPRESA Y ACLARACIN

    ORIGINAL PARA GALENO ART - DUPLICADO PARA EL EMPLEADOR

    Le informamos a Ud. que ante un caso de enfermedad profesional (denunciado o detectado por esta ART.), y a fines de dar cumplimiento con la documentacin exigida por la Res. S.R.T. 460/08, se lo intimar a presentar dentro del trmino de 10 das corridos:Registro de contaminantes que incluya los estudios de contaminacin ambientales; constancias de capacitacin al personal; listado de riesgos; examen preocupacional; listado de productos y sustancias qumicas existentes en la empresa; profesiograma; evaluacin de puestos de trabajo; historia clnica laboral; certificado de provisin de elementos de proteccin personal; dictmenes sobre tareas normales o especiales (insalubridades y cambios en la duracin de la jornada laboral).

    TFOR215 hoja 2 de 2 Mayo 2012

    0 15EJEMPLO: 0- 11-15 - 5448-6898

    IMPORTANTE: este formulario deber ser completado nicamente ante casos de enfermedades profesionales y reemplaza el llenado del apartado "Datos del Accidente Laboral" del formulario de Denuncia de Accidente de Trabajo o Enfermedad Profesional.Importante: anticipar esta informacin telefnica al 0-800-333-1400 opcin 2 y/o por fax al 0800-333-0808, opcin 2. Dentro de las 24 hs. remitir el original a Piedras 22, Planta Baja, (C1070AAB), colocando en el sobre "Denuncia de Siniestro / Enfermedad Profesional" - At.: Gerencia de Siniestros - Unidad de Procesos Centrales.

    ORIGEN DE LA 1 DIAGNSTICO: ORIGEN DE LA 1 DIAGNSTICO_2: CDIGOAGENTE MATERIAL ASOCIADO 1 1: CDIGO CIE102 DIAGNSTICO: CDIGOAGENTE MATERIAL ASOCIADO 2 1: CDIGO CIE103 DIAGNSTICO: CDIGOZONA CUERPO AFECTADA 3 1: CDIGOAGENTE MATERIAL ASOCIADO 3 1: CDIGOAGENTE CAUSANTE DE LA ENFERMEDAD 1: CANT DE MESESTIEMPO DE EXPOSICIN AL AGENTE CAUSANTE_2: CDIGOAGENTE CAUSANTE DE LA ENFERMEDAD 1_2: CANT DE MESESTIEMPO DE EXPOSICIN AL AGENTE CAUSANTE_3: CDIGOAGENTE CAUSANTE DE LA ENFERMEDAD 1_3: CANT DE MESESTIEMPO DE EXPOSICIN AL AGENTE CAUSANTE_4: OBSERVACIONES: Text3: Text5: Text4: Text6: Text7: Text8: Text9: Text10: Text11: Text12: Text13: Text14: Radio Button15: Text16: Text17: Text18: Text19: Text20: Text21: Text22: Text25: Radio Button27: 7Text28: Text29: Text30: Text31: Text32: Text33: Text34: Text35: Text37: Text38: Text39: Text40: Text41: Text42: Text43: Text44: Text45: Text46: Text47: Text48: Text49: Text50: Text51: Text52: Text53: Text54: Text55: Text56: Text57: Text58: Radio Button59: Radio Button60: 3Text61: Text62: Text63: Text64: Text66: Text67: Text69: Text70: Text71: Radio Button72: Text73: Text74: Text75: Text76: Text77: Text78: Text79: Text80: Text81: Text82: Text83: Text84: Text85: -Text86: -Text87: Text88: Text89: Text90: Text91: Text92: Text93: Radio Button94: Siniestro-nro: Text95: Text96: Text97: Text99: Text68: CDIGO: CANT DE MESESTIEMPO DE EXPOSICIN AL AGENTE CAUSANTE: DIA MES AOFECHA DE LTIMO EXAMEN PERIODICO: CDIGO anterior: Text23: Text24: CANT DE MESESTIEMPO DE EXPOSICIN AL AGENTE CAUSANTE ant: situacin contractual del trab: DIA MES AOFECHA 3 DIAGNSTICO: DIA MES AOFECHA 1 DIAGNSTICO: DIA MES AOFECHA 2 DIAGNSTICO: Text98: caractersticas enfermedad: DESCRIPCIN 1 DIAGNSTICO: DESCRIPCIN 2 DIAGNSTICO: CDIGORow1: CDIGORow2: LUGAR Y FECHA: FECHA DE INGRESO A LA ASEGURADORA: FIRMA AUTORIZADA DE LA EMPRESA Y ACLARACIN: LUGAR Y FECHA_1: FIRMA AUTORIZADA DE LA EMPRESA Y ACLARACIN_1: FECHA DE INGRESO A LA ASEGURADORA_1: Radio Button2: Radio Button131: Radio Button36: Radio Button65:

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