DECLARACION ORIGEN DE FONDOS PERSONAS ? Depto. II. ACTIVIDAD DEL CLIENTE Empleado Rubro del Empleador

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    20-Sep-2018

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  • I. IDENTIFICACION

    Apellido Paterno Apellido Materno

    RUT Sexo

    Nombres

    Nombre Cnyuge

    Comuna

    COD. 37012619 - Macsa - LA11

    Casado DivorciadoEstado Civil

    DECLARACION ORIGEN DE FONDOS PERSONAS NATURALES

    calleDomicilio Cliente

    Depto.

    II. ACTIVIDAD DEL CLIENTE

    Empleado

    Rubro del Empleador

    Nombre o Razn Social del Empleador

    Direccin Laboral

    Soltero Viudo

    RUT Cnyuge

    Ciudad

    DICOM Boleta de ServiciosVerificacin Domicilio:

    Antigedad en la empresa

    Socio Empresa

    Cargo

    Nombre Empresa

    RUT Giro de la Empresa % Participacin

    Profesional Independiente. (Especificar actividad comercial)

    Telfono Telfono Celular E-mail

    Estudiante, duea de casa, jubilado (a), montepiada, otros. (Especificar actividad)

    N

  • Depsito a Plazo

    IV. ORIGEN DE LOS FONDOS

    VI. DECLARACION

    Nombre, timbre y firma Representante Banco Fecha y Lugar de Recepcin

    III. PRODUCTOS(S) SOLICITADO(S): (Monto en su equivalante en $)

    Cuenta de Ahorro Otros (especificar)

    V. TRAMOS DE RENTA MENSUALES

    MM$ 2 a MM$ 3Menos de MM$ 2 MM$ 3 a MM$ 5 Sobre MM$ 5

    Declaro asumir integral responsabilidad por la veracidad de la informacin entregada en estedocumento y sealo expresamente que dichos fondos tienen su origen en actividades lcitas.

    FIRMA CLIENTEFIRMA CLIENTE

    VII. RECEPCION BANCO

    DOCUMENTACION DE RESPALDO A REQUERIR:

    - Fotocopia cdula de identidad- Verificacin de domicilio (Dicom o Boleta de Servicio)- Evidencia de renta (Liquidaciones de sueldos, Certificado de antigedad, otros)- Para transacciones especficas en que exista origen de fondos claramente estipulado, documentacin

    que respalde el origen (venta de propiedad, automvil, herencia, pago de bono, venta de acciones, etc.)

    DOCUMENTACION DE RESPALDO A REQUERIR:

    - Fotocopia cdula de identidad- Verificacin de domicilio (Dicom o Boleta de Servicio)- Evidencia de renta (Liquidaciones de sueldos, Certificado de antigedad, otros)- Para transacciones especficas en que exista origen de fondos claramente estipulado, documentacin

    que respalde el origen (venta de propiedad, automvil, herencia, pago de bono, venta de acciones, etc.)

    Los fondos provienen de:

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