Contro de Lectura Anatomia

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    31-Jan-2016

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  • CONTROL DE LECTURA N1

    COMPETENCIAS GENERALES EN MEDICINA, ROL DE LA ANATOMA

    DR. OSCAR INZUNZA H.

    En los albores del siglo XXI, las escuelas de Medicina del mundo entero se encuentran involucradas en un

    pro ceso de cambio curricular orientado a redefinir en funcin de los progresos de la medicina, las nuevas

    estrategias docentes y de las demandas de la comunidad los conocimientos, habilidades, actitudes y

    destrezas exigibles a los estudiantes al final de su periodo de formacin mdica de pregrado (Rolfe et al.,

    2002). Esta tendencia mundial, que ha sido llamada por algunos autores el movimiento internacional por

    las competencias, ha permitido ir definiendo, en las distintas escuelas de Medicina, una serie de

    competencias generales (Dannefer & Henson, 2007) para luego plantear y desarrollar competencias

    profesionales especficas para cada especialidad (Kilroy & Driscoll, 2006, Edgren, 2006, Sanson Fisher et

    al., 2005, Aravena & Garca Hernndez, 2006). Para los morflogos en general y para los anatomistas

    en particular, este diseo curricular presenta nuevos desafos, toda vez que este proceso impactar

    profundamente en nuestro quehacer docente. As, la definicin consensuada entre los distintos actores

    acadmicos, asistenciales, sociales, empresariales y polticos del bagaje clnico y del nivel de desempeo

    exigible al mdico recin formado, permitir desarrollar un currculo mdico acorde con las necesidades del

    pas o de la regin; siendo este diseo suficientemente plstico como para readecuarlo en funcin de las

    nuevas prioridades que demande la realidad mdica a futuro.

    En este contexto, y en el marco de nuestro reciente IX Congreso de Anatoma del Cono Sur (Talca, 29 al 31

    de octubre de 2007), resulta interesante analizar en esta prestigiosa tribuna, el Acta N1 de la Comisin

    Consultiva de Expertos en Medicina del MERCOSUR, documento titulado Dimensiones, componentes,

    criterios e indicadores para la acreditacin MERCOSUR, que fue refrendado por los mi- nistros de

    educacin de los Miembros Plenos (Argentina, Paraguay, Uruguay y Brasil) y de los Estados Asociados (Bo-

    livia y Chile) del pacto regional, en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, en junio de 2002

    (www.mec.gov.py/ aneaes/docs/ Dimensiones%20Medicina.pdf). En las pginas 6 a 8 del citado documento,

    bajo el punto 2.1.1.2, se especifica un nmero de diez competencias generales que definen las capacidades

    deseables en un egresado de una Escuela de Medicina de la regin (Tabla I).

    Tabla I. Competencias del egresado, Comisin Consultiva de Expertos en Medicina,

    MERCOSUR/RME.- ACTA N 1/2002.

    * Asumir una conducta tica frente al paciente, el equipo de salud y la comunidad.

    * Conocer la realidad sanitaria de su medio.

    * Valorar el uso de la anamnesis y el examen fsico como elementos fundamentales de la prctica

    mdica.

    * Realizar procedimientos clnicos y quirrgicos indispensables en la atencin inicial de las urgencias y

    emergencias.

    * Diagnosticar y tratar correctamente las principales enfermedades del ser humano en todas las fases de

    su desarrollo, teniendo en cuenta criterios de prevalencia y potencial mrbido.

    * Reconocer y derivar y/o referir adecuada y oportunamente pacientes portadores de problemas, que

  • estn fuera del alcance de su competencia.

    * Promover estilos de vida saludables, en los mbitos individua- les y colectivos.

    * Desarrollar la capacidad, sensibilidad y pertinencia en la relacin con el paciente, sus familiares y el

    equipo de salud.

    * Considerar las relaciones de costo beneficio y riesgo benfico en las decisiones de todos los

    procedimientos mdicos.

    * Utilizar metodologa cientfica en la prctica profesional y actitud crtica en la lectura de la literatura

    mdica.

    De estas competencias quiero referirme a dos de ellas, que demandan aspectos psicosociales (aptitudes y

    actitudes) esenciales en la formacin del estudiante de Medicina, buscando los puntos donde la docencia

    anatmica puede y debe influir para la consecucin de tales caractersticas en el aprendiz.

    Alguien podra refutar argumentando que los alumnos de primer ao de la Carrera de Medicina no tratan

    pacientes y ticamente sera incorrecto que lo hicieran. Pero debemos considerar que el primer paciente

    que tiene un estudiante de Medicina es el cadver utilizado en Anatoma. Metafricamente, de l se

    nutre y aprende. Su primer encuentro con el cadver le define claramente la realidad de la vida humana, lo

    proyecta a su objetivo final el paciente vivo y lo confronta con la gran responsabilidad que est asumiendo al

    formarse como Mdico (Granger, 2004). Para Pellegrino (1974), el encuentro del estudiante con el

    cadver constituye el punto nodal en la educacin mdica que con un adecuado manejo y

    fortalecimiento- conduce a la objetividad compasiva, caracterstica esencial del quehacer mdico. De

    acuerdo con Engel (1971), en este proceso de metamorfosis, el aprendiz no slo asimila algo nuevo, ms

    bien se convierte en un ser nuevo. Esta actitud frente al que sufre constituye hoy en da un desafo,

    considerando la tecnificacin creciente del trabajo mdico y la focalizacin de la educacin mdica en

    los procedimientos clnicos.

    La actividad prctica en Anatoma, utilizando el cadver humano como centro, constituye la nica

    oportunidad que tiene el Mdico en ciernes para confirmar empricamente la situacin de los rganos y

    sistemas corporales y su relacin con la enfermedad y la muerte. La clsica pregunta de nuestros alumnos

    y de eso muri?, denota una reflexin acerca de la condicin de vida de la persona, cuyo cuerpo ahora

    yace en la mesa de mrmol y de cmo sobrellev la afeccin que se revela en el noble acto de la diseccin.

    Entonces, la enfermedad deja de ser un concepto terico y abstracto, por el contrario, se hace real y patente

    en el hgado nodular y fibroso de la cirrosis, en la lcera indurada y los linfonodos celacos voluminosos del

    cncer gstrico, en la dilatacin cardiaca de la insuficiencia artica, en la esplenomegalia del SIDA o

    en las escaras del anciano caquctico; hallazgos constantes en nuestras disecciones y que todo

    anatomista debe sealar a sus alumnos.

    En el contexto actual de promocin de donaciones de rganos y el creciente inters de la opinin pblica en

    donar su cuerpo para la ciencia, -hecho colocado en el tapete, con la misa organizada por docentes y

    alumnos de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile por el alma de sus cadveres donados-, este

    estilo de aprendizaje centrado en el cadver resalta el privilegio de ser el receptor de una voluntad postrera;

    alguien, desinteresadamente, se entrega al aprendiz para que ste se forme como Mdico, un preciado

    presente que se materializa con la muerte del donante. Del mismo modo, el aprendiz as sensibilizado podr

    aquilatar la confianza que en l depositar ms tarde el paciente de sala comn, para que lo examine y se

    entrene como mdico. Esto aparece claramente expresado en el comentario de una alumna de Noelle A.

    Granger, de la Universidad de Carolina del Norte, en su acotacin El trabajo con cadveres represent un

  • elemento crtico en el desarrollo del sentimiento compasivo hacia mis futuros pacientes (Granger).

    Respecto de la metodologa cientfica, Andrs Vesalio, el ao 1542, con su obra De humani corpori

    fbrica inaugura la era de la Medicina basada en la ciencia, al confrontar la informacin anatmica

    existente en la Edad Media, cuyo origen se remontaba a Galeno, con los hechos revelados mediante la

    diseccin en cadveres humanos. El enfoque utilizado por Vesalio establece las etapas iniciales del

    mtodo cientfico, esto es: La recoleccin de datos, mediante la observacin directa en el cadver; la

    formulacin de una explicacin provisoria de los hechos observa- dos, la hiptesis; y la contrastacin de la

    hiptesis. As, al colocar el cuerpo humano en el centro de su investigacin, Vesalio implcitamente

    reafirma el canon Hipocrtico de la Medicina basada en el paciente (Aziz et al., 2002). Ms tarde, William

    Harvey complementa el paradigma Vesaliano, incorporando el anlisis cuantitativo y la experimentacin en

    modelos animales, como un refinamiento del mtodo de diagnstico basado en la evidencia. Entonces,

    comenzar el proceso de formacin mdica con un curso de Anatoma basado en la observacin cadavrica,

    significa inculcar, desde muy temprano, el mtodo cientfico en el aprendiz, mtodo que es la base del

    diagnstico clnico. En efecto, la descripcin detallada de los signos y los sntomas observados en el

    paciente sigue siendo el proceso nuclear del anlisis clnico que fundamenta la hiptesis diagnstica. La

    exclusin o reduccin del trabajo en el cadver, durante la formacin mdica, restringe y menoscaba la

    posibilidad de desarrollar e internalizar en el estudiante este proceso de observacin crtica de los hechos y

    la rigurosidad en la interpretacin de ellos para arribar a un diagnstico preciso.

    As como el ritmo de la prctica mdica es: observacin historia examen clnico interpretacin hiptesis

    diagnstica plan de tratamiento, siendo el paciente el elemento central del proceso; el ritmo de la

    observacin anatmica sigue una secuencia similar: observacin anlisis comparativo interpretacin de los

    hallazgos diagnstico diferencial de las estructuras anatmicas exploracin para contrastar las diferentes

    hiptesis sugeridas; siendo en este caso el cadver el recurso central y capital del anlisis. Entonces, un

    slido conocimiento anatmico, forjado en el trabajo prctico con material cadavrico, constituye la mejor

    preparacin para que el aprendiz logre un buen desempeo en el examen clnico de sus pacientes y en la

    prctica de procedimientos en forma eficiente y segura; habilidades y destrezas que se han visto seriamente

    debilitadas en los alumnos de aquellas escuelas de medicina que abandonaron el trabajo anatmico con

    material cadavrico, tal como ocurri en la Universidad de California en San Francisco, en la Universidad de

    California en Davis y en la Universidad de Washington, segn el reciente reporte de Rizzolo & Stewart

    (2006). Una situacin similar hemos detectado en nuestro medio, al analizar el rendimiento en pruebas de

    reconocimiento de estructuras anatmicas por parte de mdicos de reciente graduacin.

    Respecto de la actitud crtica en la lectura de literatura cientfica, a pesar de la obvia significancia de la

    variabilidad humana, incluyendo las anomalas del desarrollo, la tendencia en el ltimo cuarto de siglo ha sido

    la de presentar al cuerpo humano como un tipo idealizado, normal, de modo que los estudiantes aprenden

    la Anatoma de un prototipo prcticamente inexistente. En efecto, los antiguos textos de Anatoma

    presentaban anexos o notas a pie de pgina con detalles de las variaciones anatmicas y su frecuencia. Los

    textos modernos han prescindido de tan importante informacin. Recordemos aqu las palabras del profesor

    Liberato DiDio la variacin anatmica es el hallazgo ms frecuente, o la afirmacin que l cita de Castaldi

    En el Homo Sapiens, no existe el hombre ideal, existen simplemente hombres (DiDio, 1970). Esta sobre

    simplificacin de la realidad anatmica, caracterstica del posmodernismo, ha llevado a un empobrecimiento

    del entrenamiento mdico, situacin que ha redundado en diagnsticos errneos y en mala praxis (Aziz et al.).

    Entonces, con el propsito de preparar al aprendiz ante la certeza impredecible de la variacin anatmica, es

    necesario brindarle las posibilidades de que se entrene en la observacin crtica del material cadavrico a

    fin de detectarlas y explicarlas, cuando corresponda, desde la Embriologa. A este respecto, resulta motivador

  • ver la cara de sorpresa de nuestros alumnos cuando se encuentran con una arteria lusoria, o un foramen oval

    permeable, o el origen artico de la vertebral izquierda; y ms gratificante resulta ver la cara de satisfaccin

    del aprendiz cuando ha encontrado en la embriologa la explicacin del fenmeno observa- do (Figueroa et

    al., 2007a y b). Esto se recoge claramente en el comentario de un alumno de Noelle A. Granger, de la

    Universidad de Carolina del Norte, en su acotacin: Para m, una de las ms importantes lecciones que

    aprend en Anatoma fue el amplio rango de variabilidad anatmica, situaciones que nunca son causa de

    disfuncin (Granger).

    Desde mi punto de vista, la expresin mxima de este anlisis crtico de la literatura se materializa cuando

    mis alumnos de primer ao son capaces de detectar los errores de nuestro texto gua Clinically Oriented

    Anatomy de KL Moore y AF Dalley, fourth edition, 1999, (que son pocos), o los defectos de la traduccin de

    ese libro al espaol (que son muchos). Es decir, cuando ellos encuentran una situacin irreconciliable entre la

    descripcin de un respetable texto de Anatoma con lo que ellos observan en el cadver. Si mis alumnos son

    capaces de realizar este proceso deductivo, yo me doy por satisfecho. En este ejercicio, los aprendices han

    logrado llegar a la verdad anatmica con el texto o contra el texto, con el docente o contra el docente; con

    fuerza la verdad anatmica se ha revelado en la observacin crtica del material cadavrico. Esto augura

    una futura asertividad en sus diagnsticos.

    Finalmente, recojo el comentario de otro alumno de Noelle A. Granger, de la Universidad de Carolina del

    Norte, esta vez un Mdico graduado en el curso 2004, quien seala respecto del curso de Anatoma: Es

    el nico de los cursos de los primeros aos de la Carrera que hace explcitos el privilegio y el desafo de

    ser Mdico, porque slo el laboratorio de Anatoma te ensea la intimidad del cuerpo humano (Granger).

    Esta sentida aseveracin debe hacernos reflexionar sobre la formacin mdica en nuestro medio, donde

    asistimos a una proliferacin de Escuelas de Medicina, cuyos cursos de Anatoma son atendidos por

    profesionales que carecen de una formacin y una trayectoria en los mbitos de la Morfologa, quienes, de

    manera acomodaticia, prefieren tratar estos importantes temas en modelos o software indefectiblemente

    inexactos y ficticios.

    REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

    Aravena V.V. & Garca-Hernndez F. Anatoma y competencias clnicas en odontologa. Estudio basado en

    apreciacin de acadmicos. Int. J. Morphol., 24(4):713-20, 2006.

    Aziz M. A.; McKenzie J. C.; Wilson J. S.; Cowie R. J.; Ayeni S.A. & Dunn B.K. The human cadaver

    in the age of biomedical informatics. Anat. Rec. (New Anat), 269:20- 32, 2002.

    Arteria vertebral izquierda aberrante. Int. J. Morphol., 25(1):159, 2007b.

    Kilroy D. & Driscoll P. Determination of required anatomical knowledge for clinical practice in emergency

    medicine: national curriculum planning using a modified Delphi technique. Emerg. Med. J., 23:693-6,

    2006.

    MERCOSUR/RME.- ACTA N 1/2002, www.mec.gov.py/

    aneaes/docs/Dimensiones%20Medicina.pdf