CONCEPTOS BASICOS ASISTENCIA VENTILATORIA Laura Miraglia 2010.

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    14-Apr-2015

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  • CONCEPTOS BASICOS ASISTENCIA VENTILATORIA Laura Miraglia 2010
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  • Introduccin: S. R. Va area de conduccin Acondicionar y dirigir el aire entes de llegar a alvolos Calentar humidificar y filtrar partculas extraas VAS: nariz, faringe, laringe VAI: traquea, bronquios Va area de intercambio Acino o URP : Bronquiolo resp, Cond. alveolares, sacos alveolares
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  • FISIOLOGIA El correcto funcionamiento del SR asegura a los distintos tejidos una adecuada oxigenacin y disminucin CO2. Esta funcin es posible por la coordinacin de : 1.Equilibrio acido base 2.Circulacin 3.Metabolismo 4.Equilibrio hidoelectrolitico
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  • ETAPAS DEL PROCESO RESPIRATORIO VENTILACION PULMONAR INTERCAMBIO GASEOSO TRANSPORTE DE GASES MECANISMOS CENTRALES REGULACION
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  • VENTILACION PULMONAR Proceso que lleva el aire inspirado a los alvolos y se hace posible gracias a la actividad muscular, que al modificar el gradiente de presin cambia los Vol. pulmonares La caja torcica y los pulmones son estructuras elsticas Este proceso se traduce en INSPIRACION Y ESPIRACION
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  • VOLUMENES PULMONARES ESPACIO MUERTO VOLUMEN RESIDUAL VOL RESERVA ESPIRATORIO VOLUMEN CORRIENTE VOL RESERVA INSP
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  • CAPACIDADES PULMONARES Capac inspiratoria: Vol. distensin mxima VT + VRI C. Residual funcional: VRE + VR C vital: Vol. mximo de una resp VT+VRI+VRE C pulmonar total: VT + VRI + VRE + VR
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  • INTERCAMBIO DE GASES Transporte de gases desde el alveolo hasta el capilar pulmonar, donde intervienen fenmenos de difusin y relacin v/q
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  • Difusin: 1.Superficie membrana alveolo capilar 2.Volumen respiratorio por minuto 3.Gradiente de presin de oxigeno 4.Ventilacin alveolar V/Q: Unidades N: ventiladas y perfundidas Unidades silenciosas: no V no P Unidades V/Q alta: V mas q perfundidas Unidades V/Q baja: P mas q V
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  • Oxigeno: Se transporta 97% unido a HB y 3% disuelto en plasma CO2: Se transporta disuelto en plasma 5 -7 %, 30 % unido a HB, 60 % como bicabonato. Regulacin central TRANSPORTE DE GASES
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  • VENTILACION MECANICA Procedimiento de respiracin artificial que sustituye a la funcin ventilatoria, es una intervencin de apoyo y temporal. Permite garantizar la ventilacin del paciente en situacin de fracaso resp de distinto origen
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  • OBJETIVOS Fisiolgicos: 1. mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso 2. Aumentar Vol. pulmonar 3. Disminuir el trabajo respiratorio Clnicos: 1. Revertir la hipoxemia 2. Corregir acidosis 3. Aliviar disnea 4. Resolver o evitar atelectasias 5. Revertir fatiga muscular 6. Disminuir consumo de oxigeno
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  • Indicacin de VM Decidir que paciente ingresa a ARM y cual no requiere: OBSERVACION CONTINUA DEL ENFERMO TENDENCIA EVOLUTIVA Decisin clnica esta basada en signos y sntomas de dificultad respiratoria progresiva y mecnica respiratoria. Estado mental: agitacin, confusin inquietud Trab respiratorio: taquipnea, tiraje universal, musc accesorios Fatiga muscular: asincrona toraco abdominal Agotamiento general con imposibilidad de descanso Hipoxemia sat < 90% pao2 55 mm hg
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  • Modalidades de VM Soporte ventilatorio total Soporte ventilatorio parcial Controlado Asistido Controlado Vent Mandatoria intermitente V. Mandatoria intermitente sincronizada Presin soporte Cpap
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  • Parmetros Vm Modo ventilatorio Volmenes o presiones Frec respiratoria Tiempo inspiratorio Relacin I/E Sensibilidad o trigger Fio2
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  • PIM Es la presin positiva con la que ingresamos un volumen determinado a la va area El control se realiza con la observacin de la caja torcica PIM BAJA Menor riesgo de DBP Puede dism po2 Prod atelectasia Dism riesgo de barotrauma PIM ALTA Favorece la apertura de ATL Mejora pao2 Se asocia mas a DBP Dif retorno venoso Usar la < PIM necesaria para una adecuada ventilacin
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  • PEEP Consiste en mantener una presin positiva al final de espiracin impidiendo que se alcance la presin atmosfrica Aumenta la CRF y mejora la oxigenacin Aumenta volmenes pulmonares Disminuye la resistencia de las vas areas Mejora la compliance Auto peep: VM defectuosa en la que no le doy tiempo para que salga todo el gas inspirado y me provoca atrapamiento.
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  • Parmetros del Respirador (PEEP) Efectos cardiovasculares: La presin intratoraxica aumentada puede disminuir el retorno venoso. Disminuye el volumen minuto cardaco. Secundariamente puede aumentar la P.V.C. y la presin en la aurcula derecha. Aumento en la resistencia vascular pulmonar, secundario al aumento de la presin alveolar y compresin del lecho vascular.
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  • Parmetros del Respirador (PEEP) Efectos renales y sobre la presin intracraneana: Disminuye el flujo urinario. Disminuye la excrecin fraccionada de sodio. Aumenta los niveles de ADH. Disminuye la presin de perfusin cerebral. Aumento de la presin intracraneana secundaria al aumento de la presin intratorcica.
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  • RELACION I/E Expresa de cada ciclo respiratorio la fraccin de tiempo que de dedica a la inspiracin y espiracin. En resp normal esta relacin es 1= 2
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  • VOLUMEN TIDAL Es el volumen de gas que se introduce en el pulmn con cada respiracin: 6 8 ml/kg peso FREC RESPIRATORIA 1.Numero de respiraciones que se programan en el respirador por minuto 2.Indica tiempo disponible para cada resp 3.Interrelaciona VT y VM respiratorio VM= VT x FR Es el parmetro mas fisiolgico q nos indica las autenticas nec ventilatorias
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  • Se usa para modalidades asistidas en las que el respirador colabora, pero el nio inicia la respiracin. El respirador necesita un grado de sensibilidad que lo predisponga a responder al esfuerzo del pac para iniciar una inspiracin. !!! Aumenta el trabajo resp. y aumenta el consumo de oxigeno y caloras!!! TRIGGER
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  • es la fraccin inspirada de oxigeno, debemos usar la necesaria para que sature 92% o mas FIO 2
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  • BAROTRAUMA: Ruptura alveolar por aumento de presin ocasionada por alta insuflacin o retencin de cierto grado de volumen de aire lo que ocasiona gradiente de presin entre alveolo y tejido circundantes y consecuente escape de gas. Fuga de aire por una excesiva diferencia de presiones entre el alvolo y la vaina broncovascular adyacente. Neumotrax. Neumomediastino. Enfisema intersticial. Enfisema subcutneo. Formacin de quistes. INJURIAS PULMONARES ASOCIADAS A VENTILACION MECANICA
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  • Lesin pulmonar ultra estructural que implica cambios morfolgicos y fisiolgicos insidiosos causados por la hiperdistension cclica de los alvolos. Secundario a sobre distensin pulmonar. Grado de volumen pulmonar o estiramiento al final de la inspiracin. Edema pulmonar. Dao alveolar difuso. Aumento de la permeabilidad epitelial y microvascular VOLUTRAUMA:
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  • ATELECTRAUMA Dao que ocurre cuando los pulmones son conducidos a la atelectasia y reapertura alveolar cclica. Estudios han demostrado que el colapso/re-expansin es un determinante clave en la aparicin de esta injuria
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  • Dao alveolar difuso y activacin de la respuesta inflamatoria. Respuesta al estrs mecnico con liberacin de mediadores inflamatorios por las clulas del pulmn. Injuria adicional al tejido pulmonar y a otros rganos y sistemas Existe evidencia contundente que toda estrategia ventilatoria daina puede llevar tanto a liberacin local como sistmica de mediadores inflamatorios y fragmentos proteicos. El pulmn es un rgano metablicamente activo, abierto al ambiente, por donde pasa virtualmente toda la circulacin sistmica. La influencia de las fuerzas mecnicas en este proceso inflamatorio recibe ahora una considerable atencin; trabajos experimentales nos indican que la transduccin en el cito esqueleto de las fuerzas mecnicas, amplifica y sistematiza la respuesta inflamatoria local; el estiramiento cclico del endotelio lleva a una prdida de su integridad e inicio de cambios bioqumicos que generan edema, migracin de leucocitos y otros eventos nivel subcelular. BIOTRAUMA
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  • SOPORTE VENTILATORIO TOTAL V. CONTROLADA: Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronas con el respirador. El soporte ventilatorio completo significa que las respiraciones y el patrn de entrega segn lo que programo en el respirador. ASISTIDO-CONTROLADO: La diferencia con el anterior esta en que disminuye la necesidad de sedacion profunda, cada impulso resp del paciente es seguido por un ciclo sincronizado por el respirador.
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  • Soporte ventilatorio parcial Permite sincronizar el esfuerzo insp del paciente con el respirador Disminuye la necesidad de sedacion Previene la atrofia muscular Mejor tolerancia hemodinmica Facilita el destete
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  • VMI : permite que un paciente pueda realizar resp espontneas intercaladas con las insufladas por el respirador. Asincrnica Los esfuerzos respiratorios son captados en cualq momento del ciclo impuesto por el respirador lo que posibilita el desfasaje entre resp y paciente Sincronizada Las respiraciones mecnicas son disparadas por el paciente V. PRESION SOPORTE: Cada ciclo respiratorio es disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo el nivel de trigger y adems apoyada por una presin inicial programada CPAP : Forma de presin positiva, que se usa siempre con resp espontneas, es decir que el aire entra naturalmente y por accin de una vlvula en rama espiratoria se evita el vacimiento a fin de espiracin