CEDULA DE INFORMACION SOCIOECONOMICA - lapaz.gob.mx ?· cedula de informacion socioeconomica la veracidad…

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    21-Oct-2018

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  • CEDULA DE INFORMACION SOCIOECONOMICA

    LA VERACIDAD DE LOS DATOS CONTENIDOS EN EL PRESENTE CUESTIONARIO, SON RESPONSABILIDAD DEL FIRMANTE

    1.- NOMBRE:

    __________________ _______________________ ____________________________ APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRE (S)

    2.-DOMICILIO: LOCALIDAD _________________________________________________________________

    ____________________________ ________________________________ __________________________ SUBDELEGACION DELEGACION TELEFONO

    3.- CUANTOS AOS CUMPLIDOS TIENE?_______________

    4.- ESTADO CIVIL ______________________ GRADO DE ESTUDIO _______________________

    6.- SU VIVIENDA ES PROPIA? SI ( ) NO ( ) MATERIAL DE LA VIVIENDA____________________

    7.- CUANTAS PERSONAS HABITAN LA VIVIENDA? _________________

    8.- ACTUALMENTE TIENES EMPLEO? SI ( ) NO ( ) OCUPACION___________________

    9.- A CUANTO ASCIENDEN LOS INGRESOS DEL SOLICITANTE? ________________________________________

    10.- LAS PERSONAS QUE FORMAN PARTE DE ESTE HOGAR, COMPARTEN GASTOS? SI ( ) NO ( )

    11.-CUENTA CON AUTOMOVIL PROPIO? SI ( ) NO ( )

    12.-CUANTAS COMIDAS AL DA ACOSTUMBRAN HACER LOS MIEMBROS DE ESTE HOGAR? ________________

    13.- CUENTA CON SERVICIOS MEDICOS? IMSS ( ) ISSSTE ( ) SEGURO POPULAR ( ) NINGUNO ( )

    14.-SERVICIOS CON LOS QUE CUENTA? LUZ ELECTRICA ( ) AGUA POTABLE ( ) DRENAJE ( ) OBSERVACIONES:___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

    _____________________________________________________ NOMBRE

    FIRMA O HUELLA DEL ENCUESTADO

    FECHA: