Caso clnico-radiolgico peditrico - SciELO ... ? En el caso de esta nia, una vez resuelto el

  • Published on
    21-Sep-2018

  • View
    212

  • Download
    0

Transcript

  • 102

    Caso clnico-radiolgico peditrico

    LINA CADAVID A.* y CRISTIN GARCA B.**

    NOTA RADIOLGICA

    * Mdico Radilogo en Estada de Perfeccionamiento. Departamento de Radiologa, Facultad de Medicina, Pontifi cia Universidad Catlica. Direccin actual: Departamento de Radiologa, Hospital Materno-Infantil Vall dHebron, Barcelona, Espaa.** Profesor Titular, Departamentos de Radiologa y Pediatra, Facultad de Medicina, Pontifi cia Universidad Catlica.

    Rev Chil Enf Respir 2010; 26: 102-104

    Historia clnica

    Nia de 7 meses de edad, sin antecedentes de importancia, que consulta en el Servicio de Urgencia por un cuadro caracterizado por tos y fi ebre de hasta 37,9 C de cuatro das de dura-cin. Al examen, se observa decada, tempera-

    tura rectal: 38,6 C, frecuencia respiratoria: 28 ciclos/min. El examen pulmonar muestra roncus y sibilancias bilaterales. El examen fsico es por lo dems normal. Se sospecha una bronquiolitis aguda, pero se solicita radiografa (Rx) de trax anteroposterior (AP) y lateral (Figura 1) para descartar neumona.

    Cul es su hiptesis diagnstica?

    Solicitara algn otro estudio de imgenes?

    Figura 1a.

    Figura 1b.

  • 103

    Hallazgos radiolgicos

    La Figura 1 muestra hiperinsufl acin pulmonar bilateral y discreto engrosamiento del intersticio peribronquial hiliar y perihiliar en ambos pul-mones. No se observan reas de condensacin neumnica. Estos hallazgos son inespecfi cos pero compatibles con el diagnstico clnico de una Bronquiolitis aguda.

    Como hallazgo, se demuestra una imagen a-rea sobreproyectada a la base del trax, a izquier-da de la lnea media y en la regin retroesternal, compatible con una hernia diafragmtica anterior (Morgagni) con herniacin y ascenso de intesti-no, con toda probabilidad colon. En este caso, el diagnstico es muy evidente y estrictamente no es necesario efectuar otros exmenes. Si el pediatra o el cirujano infantil necesitan una mejor demostracin anatmica de la lesin, el examen se puede complementar con un enema baritado simple de colon, ya que en la gran mayora de los casos, el segmento de intestino herniado corres-ponde al colon.

    La tomografa computarizada permite una excelente demostracin anatmica de la lesin, pero requiere el uso de radiacin.

    En el caso de esta nia, una vez resuelto el cuadro respiratorio, se efectu ciruga laparosc-pica en forma electiva, que confi rm el diagns-tico y permiti reparar el defecto diafragmtico. La evolucin postoperatoria fue buena y la nia fue dada de alta en buenas condiciones generales, al tercer da.

    Diagnstico

    Proceso intersticial bilateral asociado a hipe-rinsufl acin pulmonar, inespecfi co, pero compa-tible con el diagnstico clnico de Bronquiolitis aguda.

    Hallazgos compatibles con una hernia diafrag-mtica congnita de Morgagni, como un hallazgo incidental.

    Discusin

    La hernia diafragmtica congnita (HDC) corresponde a un defecto anatmico del diafrag-ma, que determina ascenso y herniacin de las estructuras intraabdominales hacia el trax.

    El defecto diafragmtico congnito ms fre-cuente se ubica en el rea posterolateral del dia-fragma (foramen de Bochdalek), donde el 80% de los casos compromete el lado izquierdo1,2. Se

    presenta con mayor frecuencia con distrs respi-ratorio grave al nacer y el diagnstico puede ser prenatal.

    La HDC de Morgagni ocurre con mucha menor frecuencia y corresponde a un defecto en el rea anteromedial del diafragma (foramen de Morgagni). Generalmente es unilateral y en el 90% ocurre al lado derecho, al contrario de la hernia de Bochdalek, que es ms comn al lado izquierdo1,3. A diferencia de la hernia de Bochda-lek, la hernia de Morgagni rara vez se diagnostica en el perodo prenatal o neonatal y la mayora se presenta en preescolares, nios mayores o incluso en adultos, la mayora de las veces como un hallazgo incidental de una Rx de trax, como ocurri en nuestra paciente y con menor fre-cuencia, por obstruccin intestinal secundaria a estrangulacin de la hernia, con asas intestinales en el interior del saco herniario3-5.

    Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) fue un reconocido anatomista y patlogo italiano, quien describi un defecto o fi sura congnita del diafragma entre el esternn y la parrilla costal, que puede ser el sitio de una hernia diafragm-tica (foramen de Morgagni). De esta manera, la hernia de Morgagni se describi como una anomala congnita caracterizada por un diafrag-matocele paraesternal o retroestenal, que protruye hacia la cavidad torcica a travs de un segmento menos resistente del diafragma (foramen de Mor-gagni)6. Morgagni es conocido no slo por esta descripcin, sino tambin por mltiples reparos anatmicos o anomalas que tambin llevan su nombre como epnimo.

    Desde el punto de vista embriolgico, el diafragma empieza a formarse alrededor de la cuarta semana de gestacin, con el desarrollo de las cavidades pleuroperitoneales laterales, cuyos pliegues crecen posteriormente hacia medial y ventral, hasta fusionarse con el septum del me-diastino. Esto ha permitido plantear tres teoras sobre la formacin de los defectos o formenes diafragmticos, los cuales pueden ser en forma de hendidura o abarcar todo el diafragma. La pri-mera teora plantea una falla en la fusin de los pliegues pleuroperitonales, la segunda lo atribuye a un error en la formacin de estos pliegues y la tercera, a un defecto somtico por alteracin en la diferenciacin de las clulas mesenquimticas que darn origen al diafragma1,3,7.

    En la Rx se puede manifestar como una ocu-pacin del ngulo cardiofrnico del lado com-prometido y puede desplazar el corazn hacia el lado contrario1,8. Puede ser bilateral, pero es ms comn al lado derecho, ya que un defecto en el lado izquierdo, generalmente es obliterado por el

    Rev Chil Enf Respir 2010; 26: 102-104

    CASO CLNICO RADIOLGICO PEDITRICO

  • 104

    corazn y el pericardio. Cuando la hernia con-tiene intestino, el diagnstico puede ser sencillo, como ocurri en nuestra paciente. Si por el con-trario, la hernia contiene hgado, el diagnstico es ms difcil y el diagnstico diferencial debe incluir una eventracin diafragmtica, si bien sta es ms comn en el aspecto posterior del diafrag-ma8. Otros diagnsticos diferenciales incluyen un quiste pericrdico y acumulacin de tejido graso epicrdico, con o sin un lipoma propiamente tal.

    Las hernias diafragmticas congnitas pueden asociarse a otras anomalas congnitas en 25-50% de los casos, incluyendo fi sura palatina, defectos del tubo neural, atresia esofgica, onfalocele, anomalas cardacas, alteraciones cromosmicas como las Trisomas 13, 18 y 215.

    Bibliografa

    1.- TAYLOR G A, ATALABI O M, ESTROFF J A. Ima-

    Correspondencia a:Dr. Cristin Garca B.Hospital Clnico Universidad Catlica. Depto. de Radiologa. Marcoleta 367. Santiago.E-mail: cgarcia@med.puc.cl

    ging of congenital diaphragmatic hernias. Pediatr Radiol 2009; 39: 1-16.

    2.- CADAVID L, GARCA C. Caso Clnico Radiolgico Peditrico. Rev Chil Enf Respir 2009; 25: 39-42.

    3.- THOMAS G C, CLITEROW N R. Herniation through the foramen of Morgagni in children. Br J Surg 1972; 64: 215-7.

    4.- ROBNETT-FILLY B, GOLDSTEIN R B, SAMPIOR D, HOM M. Morgagni hernia. A rare form of congenital diaphragmatic hernia. J Ultrasound Med 2003; 22: 537-9.

    5.- POKORNY W J, MCGILL C W, HABERG F J. Mor-gagni hernias during infancy: presentation and associa-ted anomalies. J Ped Surg 1984: 394-7.

    6.- www.whonamedit.com. Consultado el 28 de Junio de 2010.

    7.- WILCOX DT, GLICK PL, KARAMANOUKIAN H, ROSSMAN J, MORIN FC, HOLM B. Pathophysiology of congenital diaphragmatic hernia model. J Pediatr 1994; 124: 289-93.

    Rev Chil Enf Respir 2010; 26: 102-104

    CASO CLNICO RADIOLGICO PEDITRICO

Recommended

View more >