4 DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL - Jurada... · DECLARACIÓN JURADA PATRIMONIAL DATOS ... Cia. De…

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    27-Sep-2018

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  • DECLARACIN JURADA PATRIMONIAL

    DATOS PERSONALES

    Nombre:________________________________________________Estado Civil: _____________________ Fecha de Nacimiento: ___________________________ Edad: ____________C.I.: ____________________________ Direccin: ______________________________________________________Telfono: ________________________ Lugar de Trabajo: ________________________________________________Cargo: __________________________ Direccin: ____________________________________ Telfono: _________ NIT: ____________________________ Aos de Servicio: ___________ Profesin: ____________________________ N de Dependientes: ______________

    Nombre del Cnyuge: _____________________________________________________________________________ Fecha de Nacimiento:______________________________________________C.I. ____________________________ Lugar de Trabajo: ________________________________________________Cargo: __________________________ Direccin: ____________________________Telfono: ___________________NIT: ___________________________ Aos de Servicio: _______ Profesin: ______________________________ N de Dependientes: ______________

    REFERENCIAS BANCARIAS / COMERCIALES (Nombre y Direccin):

    .......................................................................................................................................................................

    ACTIVOS A.- CUENTAS CORRIENTES Y AHORROS OTROS BANCOS Nombre del Banco u otra Entidad N de la Cuenta Saldo en $us. P/ Uso del Banco B.- DOCUMENTOS Y CUENTAS POR COBRAR

    Nombre del Deudor Direccin -Telfono

    Concepto y Tipo de Documento Valor en $us. P/ Uso del Banco

    C.- ACCIONES Y BONOS

    Nombre de la empresa N de la accin Cantidad Valor Nominal Valor de mercado $us.

    D.- VEHCULOS

    MARCA / MODELO / AO PLACA SEGURO

    VALOR EN $US. P/ Uso del Banco Cia. De Seguro Pliza vigente al E .- INMUEBLES URBANOS

    UBICACIN: ___________________________________________________________________

    SUPEFICIE LOTE: _______________________ M2. Sup. Construida: ____________________

    TIPO DE CONSTNITCIN (Uso de destino): ______________ N: de pisos: ________________

    REGISTRO EN DD.RR. AFP`S.: _________ N: ___________ Libro: ________ Ao:________

    HIPOTECADO EN: ________________________ SALDO DE DEUDOR: _____________________

    CERT. ALODIAL AL _________________________________VALOR ESTIMADO

    F.- INMUEBLES RUSTICOS

    NOMBRE DE LA PROPIEDAD: ______________________________________________________

    LOCALIZACIN PROV. __________________________ CANTON ________________________

    SUPERFICIE TOTAL: _________________ Has. Sup. Desmontada ______ Has. ___________

    CONST. MEJORAS (m2) __________________________________________________________

    REGISTRO EN DD.RR. APFs. _______________ N: _______ _ Libro _________Ao_________

    HIPOTECADO EN _______________________________ SALDO DEUDOR: __________________

    CERT. ALODIAL AL ________________________________ VALOR (slo Propiedad)

    G.- MAQUINARIA

    CANTIDAD DESCRIPCIN MARCA/MODELO/AO (Si fuera necesario adjuntar inventario)

    Asegurado en Cia. VALOR EN $US.

    H.- SEMOVIENTES GANADO

    CANTIDAD Clase / Tipo / Plaza Precio Unitario VALOR EN $US. I.- CULTIVOS AGRCOLAS

    CANTIDAD (Has.) Tipo de Cultivo Produccin Estimada TON QQ / Has.

    VALOR EN $US.

  • J.- OTROS BIENES Y MERCADERIAS

    CANTIDAD DESCRIPCIN (Si fuese necesario adjuntar inventario)

    VALOR EN $US

    PASIVO K.- PRESTAMOS A BANCOS Y OTRAS CUENTAS POR PAGAR

    NOMBRE DEL BANCO, ENTIDAD U OTRO ACREEDOR VENCIMIENTO VALOR EN $US. Corto Plazo ( hasta un ao) Largo Plazo ( ms de un ao)

    RESUMEN DEL BALANCE

    ACTIVO DLARES

    AMERICANOS PASIVO DLARES

    AMERICANOS Ctas. Ctes. Bco. Econmico Ptmos. Banco Econmico Ctas. Ctes. Otros Bancos ( A ) Ptmos. Otros Bancos Ctas. Por Cobrar ( B ) Cuentas Por Pagar Documentos Por Cobrar ( B ) Impuestos Por Pagar Acciones / Bonos ( C ) Deudas Bienes Races Vehculos ( D ) Otros Pasivos ( Describir) Inmuebles ( E + F ) 1.- Maquinaria ( G ) 2.- Semoviente Ganado ( H ) 3.- Cultivos Agrcolas ( I ) 4.- Otros Bienes y/o Mercadera ( J ) PATRIMONIO

    TOTAL ACTIVO TOTAL PASIVO Y

    PATRIMONIO

    DETALLE DE INGRESOS Y GASTOS INGRESOS ANUALES ( DLARES ) GASTOS ANUALES ( DLARES )

    Honorarios profesionales Alimentacin Sueldos Educacin Ingreso(s) cnyuge Transporte Alquiler de inmuebles Energa elctrica Alquiler de vehculos Agua Renta jubilacin Telfono, TV cable Otros ingresos (detallar) Gas Alquileres pagados Vestimenta Impuestos inmuebles Impuestos vehculos Otros egresos (salud, recreacin, imprevistos u otros)

    TOTAL INGRESOS TOTAL GASTOS Comentarios (detallar otros ingresos y gastos)

    Qu activos de esta declaracin son en tenencia con terceras personas?....................................................................................... Nombre de la otra parte: ............................................................................................................................................................ Es Ud. Garante de alguna deuda?............................................................. Importe ...................................................................... Algn Activo de esta declaracin se encuentra prendado o hipotecado? ........................................................................................ Existe algn juicio o demanda en su contra? ................................................................................................................................ Nota.- Adjuntar fotocopias de toda la documentacin que acredite la propiedad de lo declarado- fotocopia de ( C.I. del declarante y su cnyuge, carnet de propiedad de vehculos, ttulos de propiedad de bienes, etc.)

    UBICACIN DEL DOMICILIO DEL DECLARANTE U.V. .................................... MANZANA .......................... BARRIO ..........................................................................................

    CALLE ......................................................................................................................................................................................

    OTRAS REFERENCIAS .............................................................................................................................................................

    PLANO DOMICILIO: PLANO OFICINA:

    Declaro no tener ningn tipo de vinculacin con el BANCO ECONMICO S.A. A objeto de considerar la presente de crdito y mientras dure mi relacin crediticia y financiera con el BANCO ECONMICO S.A. autoriz a este sin restriccin alguna a recabar todo tipo de informacin que a su juicio considere necesaria, por cualquier medio, ya sea consultas a la Central de Riesgos de la Superintendencia de Bancos, empresas especializadas, juzgados, empresas comerciales, Bancos, Personas particulares y otros. ................................................................. de ........................... de................ ____________________ ___________________________ Firma del declarante Firma del Cnyuge

    VERIFICACIN DE DATOS SOLO PARA USO DEL BANCO ECONMICO S.A.

    _____________________ _________________________________ FIRMA FECHA DE VERIFICACIN

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