3.a Formato Acta de Voluntad Anticipada Edomex

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    14-Oct-2015

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  • ACTA DE VOLUNTAD ANTICIPADA

    Formato Nmero__

    El que suscribe, por mi propio derecho y con plena capacidad de ejercicio, manifiesto que se me ha explicado

    la enfermedad que padezco, la cual ha sido mdicamente diagnosticada como etapa terminal de conformidad

    con lo establecido en la fraccin XIV del artculo 4 de la Ley de Voluntad Anticipada del Estado de Mxico; por

    lo que actuando de manera libre, consiente, seria, inequvoca y reiterada expreso mi decisin para SI ser

    sometido a la aplicacin de medios ordinarios y al tratamiento de cuidados paliativos y NO ser sometido a

    medios, tratamientos y/o procedimientos mdicos obstinados e innecesarios encaminados a prolongar mi vida

    ms all de mi resistencia fsica y orgnica natural, protegiendo en todo momento mi dignidad.

    Manifestacin para Donacin de rganos

    SI NO Con fundamento en la fraccin III del artculo 24 de la Ley de Voluntad Anticipada del Estado de Mxico

    Designo como mi representante, para la verificacin del cumplimiento exacto de lo antes dispuesto a:

    Unidad Mdica Hospitalaria

    Nombre y Direccin de la Unidad: __________________________________________________________________________

    rea de atencin: _______________________________________________________________________________________

    Nmero de expediente: __________________________________________________________________________________

    Diagnstico Final: _______________________________________________________________________________________

    Nombre completo: __________________________________ Domicilio: ___________________________________________

    Nmero telefnico: ______________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: ____________

    Ocupacin:__________________________ Identificacin oficial:________________________________________________

    Datos del enfermo en etapa terminal

    Nombre completo: ___________________________________ Domicilio: __________________________________________

    Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: __________

    Ocupacin:_________________________ Identificacin oficial: _________________________ Parentesco:_______________

    Datos del suscriptor

    Nombre completo: _________________________________ Domicilio: __________________________________________

    Nmero telefnico: _______________ Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad:__________

    Ocupacin:________________________ Identificacin oficial: __________________________________________________

    Datos del representante

  • Designo como testigos, que concurrieron a la celebracin del presente acto y verificaron que mi voluntad fue

    manifestada a:

    Una vez ledo el presente formato de Voluntad Anticipada, el solicitante confirma que es su voluntad la que

    aqu se manifiesta.

    La aplicacin de las disposiciones establecidas en el presente formato exime de responsabilidad, sea de

    naturaleza civil, penal o administrativa, a quien interviene en su realizacin, si acta en concordancia con las

    disposiciones establecidas en la Ley General de Salud, Ley General de Voluntad Anticipada del Estado de

    Mxico, su Reglamento y dems legislacin aplicable.

    __________________, Estado de Mxico, siendo las __horas, con __minutos, del da___ del mes___ del ao 20__.

    Nombre y Firma del Paciente o suscriptor

    _________________________________

    Nombre y Firma del Representante

    ______________________________ Nombre y Firma del Testigo 1

    _________________________________

    Nombre y Firma Testigo 2

    ______________________________

    Primer testigo

    Nombre completo: ____________________________________Domicilio: _________________________________________

    Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad: __________

    Ocupacin: _______________________ Identificacin oficial: ___________________________________________________

    Segundo testigo

    Nombre completo: ___________________________________Domicilio: _________________________________________

    Nmero telefnico: ________________Edad: ______ Sexo: _______ Estado Civil: _____________ Nacionalidad:__________

    Ocupacin:________________________ Identificacin oficial: __________________________________________________

    Datos de los Testigos

    Observaciones

    Copia de la identificacin oficial del paciente: ____ Resumen clnico: ___

    Copia de la identificacin del suscriptor: ____ Oficio que avala el diagnstico: ____

    Copia de la identificacin del representante: ___ Copia de la identificacin de los testigos: ____

    Documentos presentados